惠济区2018年高危人群发现与干预工作实施方案.PDFVIP

- 1 - 惠济区2018年高危人群发现与干预工作实施 方案 为维护和巩固省级慢性非传染性疾病综合防控示范区创建 成果，做好辖区慢性病高危人群管理及干预工作，结合我区工作 实际，特制定本方案。 一、工作目标 按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、 建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握辖区 的慢性病高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、 肥胖、血压和血糖等水平。对慢性病高危人群建立健康档案，开 展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健 康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意 识，使其掌握健康生活方式；同时向辖区慢性病患者提供健康指 导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了 解，增强自我管理能力。 二、工作内容 （一）建立慢性病高危人群档案 依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点，实 行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为 高危人群建立健康管理档案，并做好记录。 （二）动态监测与定期随访 对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素 定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥 - 2 - 胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水 平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问 一次吸烟情况，并填写动态监测表。对具有三项及以上慢性病高 危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括 体重、血压 （血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动 等行为的指导，并填写随访表。慢性病高危人群半年随访率不低 于80%，对失访人群应当记录原因。 （三）开展危险因素控 、干预及效果评价 按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰 围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活 动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果 评价。 （四）开展慢病知识宣传活动 开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动 宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方 式理念，推广适宜技术，以点带面，推动全民健康生活方式行动。 （五）设立自助监测点 各社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站在单位 内部规划区域，如在健康教育室或全科门诊，设立健康自助检测 点，张贴标示，提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活 方式。 三、工作要求 1.全科门诊 35岁以上居民首诊测血压率不低于95％。 - 3 - 2.社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生 室要在门诊设立自助检测点，方便居民进行自我检测，了解自身 健康情况。 3.各医疗服务团队工作人员要按时对辖区内的高危人群进 行随访干预，评估高危人群的健康情况，合理提出指导意见，开 展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，提 高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方 式。 附件：1：惠济区慢性病高危人群汇总登记表 2：惠济区慢性病高危人群动态监测表 3：惠济区慢性病高危人群随访表 4：惠济区健康指标自助检测结果登记表 5：慢性病高危人群标准 - 4 - 附件：1 惠济区慢性病高危人群汇总登记表 危险因素 编号 姓名 性别 年龄 住址 电话 （注） 注：“危险因素”栏填序号：①血压水平为130~139/85~89mmHg; ②现在吸烟者；③