课件：胸膜疾病临床表现 .ppt

* * * 哮喘与慢阻肺 急性心肌梗死 肺血栓栓塞症 肺大疱 消化道穿孔、胸膜炎 * * * 穿刺点：锁骨中线外侧第2肋间 每日或隔日抽气1次 每次不超过1000ml * 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸者 插管点：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4－5肋间 * 负压吸引：闭式引流后破口仍不愈合，肺仍不复张者，可行负压吸引 若负压吸引12小时肺仍未复张，应查找原因 若肺已复张，停止吸引2－3天，气胸未复发，可拔管 * 1.持续性或复发性自发性气胸。 2.有双侧气胸史。 3.合并有肺大泡者。 4.有较高的开胸手术风险的患者 * * 脓气胸 血气胸 纵隔气肿与皮下气肿 * * 可探查被胸液遮盖的肿块，帮助胸腔穿刺术的定位。 * 经皮闭式针刺胸膜活检对病因诊断有重要意义 拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养。 优点：简单、易行、损伤小 阳性率：40%-75% 脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检。 * 主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100% 对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 * * 渗出液 明确病因 明确病因 未明确 病因 胸腔检查 反复抽液 漏出液 确定有无胸腔积液 胸腔积液鉴别诊断步骤 第二步分析积液性质 第三步寻找病因 第一步确定 * 胸腔积液鉴别诊断第一步：确定有无胸腔积液 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 胸腔积液鉴别诊断步骤 * 胸腔积液鉴别诊断的第二步是分析积液为漏出液还是渗出液。常用的指标包括细胞数、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值等。 * * 目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达99％。 该标准包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白0.5； （2）胸液LDH/血清LDH0.6； （3）胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。 注意事项： 该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。 2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。 * 第三步寻找病因 漏出液多见于：全身疾病 一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。 * 渗出液多见于：局部病变 二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 * 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。 漏出液常在纠正病因后可吸收。 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 治疗 * 1、有发热、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力等临床症状和胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等物理检查体征。 2、血沉增快；胸水符合渗出液，细胞分类以淋巴细胞占优势；血清抗结核抗体阳性。 3、PPD试验呈强阳性反应。 4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性胸腔积液表现者。 5、胸膜活检阳性率60%-80%。 6、排除其它原因所致的胸膜腔积液或胸膜炎，抗结核治疗有效者。 * 目的：1．有助于诊断。 2．解除肺及心、血管受压，改善呼吸。 3．防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚。 4．抽液后可减轻毒性症状，体温下降。 5．有助于使被压迫的肺迅速复张。 方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。 胸腔穿刺抽液 * 抗结核药物治疗 参照菌阴肺结核化疗方案。 疗效不肯定。 结核中毒症状重者可加用泼尼松30mg/天。 疗程4-6周。 * * 类肺炎型胸腔积液---指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。 临床表现：多先有原发病的症状、体征、影像学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜的炎性反应时，出现胸腔积液。 经有效抗生素治疗后可吸收。 * 脓胸