课件：休克各论.ppt

休克各论 分布性 休克 心源性 休克 梗阻性 休克 低血容量性 休克 分类 1.低血容量休克 体液损失 第三间隙液体积聚 失血 低血容量性 （一）病因： 1.失血（外伤或胃肠道出血） 2.体液损失（腹泻或烧伤） 3.第三间隙液体积聚（肠梗阻或胰腺炎） 血流动力学：静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量少，最终导致心输出量和运氧量减少。 （一）诊断 1．病史: 通常存在容量丢失、补充不足病史; 2．症状与体征 : 精神状态改变，皮肤湿冷，尿量＜0.5ml/（kg?h），心率＞100 次/分，收缩压下降（＜90mmHg或较基础血压下降 40mmHg 以上）或脉压差减少（＜20mmHg); 3．血流动力学特征: 外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失导致心排血量减少；前负荷减少、充盈压降低；体循环阻力代偿性增加; 4．组织灌注与氧代谢指标: 血乳酸浓度是判断休克与组织灌注状态较好的方法。 (二)休克的监测与评估 一般临床监测 意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量 有创血流动力学监测 功能性血流动力学监测 碱组织灌注的监测缺失 氧输送与氧代谢监测 微循环监测 实验室监测 （四）治疗（2007低血容量休克复苏指南） 1．病因治疗——基本措施 迅速明确出血部位及是否存在活动性失血，尽快进行手术或介入止血 2．液体复苏 （1）晶体液：常用的为生理盐水和乳酸林格液。 （2）胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉（对肾功能及凝血系统有影响）、明胶和右旋糖苷。*应注意不同人工胶体的安全性问题。 （3）复苏治疗时液体的选择：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。 （4）尽快建立有效静脉通路 （5）容量负荷试验 3．输血治疗 a.浓缩红细胞：Hb70g/L时应考虑输血; b.血小板: PLT＜50×109/L，或确定血小板功能低下可考虑输注； c.新鲜冰冻血浆: 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 d.冷沉淀: 内含纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等，适用于特定纤维蛋白原、凝血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围术期、肝硬化食道静脉曲张等出血。 e.对大量输血后并发凝血异常的患者，及时输注冷沉淀可提高血液中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常 * f.大量失血时应注意凝血因子的补充。 4．升压药物与正性肌力药物 低血容量休克的患者一般不常规使用升压药物。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用升压药物。 5．肠粘膜屏障功能的保护 稳定循环、尽早肠内营养、肠道特殊营养支持如谷氨酰胺的使用、微生物内稳态调整等。 6．体温控制 严重失血性休克合并低体温（＜35℃）的病人应及时复温，维持体温正常。 低体温（＜35℃）可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。 7．未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，对此类患者早期采用控制性复苏，收缩压维持在 80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。 2.分布性休克 （一）病 因 ① 1.感染性休克（如SIRS） ②神经源性（神经节阻断或脊髓休克） ③过敏性 ④内分泌性（肾上腺皮质功能不全） ⑤药物性（镇痛药或阿片类） ⑧ 6.其他 。 （二）诊断： 感染性休克的诊断标准： ①临床上有明确的感染； ②有 SIRS 的存在； ③收缩压低于 90mmHg 或较原基础值下降 40mmHg 以上至少 1 小时，或血压依赖输液或/和血管活性药物维持； ④有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30ml/h）超过 1 小时或有急性神志障碍等。 （三）监测与评估 1.一般临床监测 与低血容量休克监测相似。 2血流动力学特征：心排血量正常或增加；前负荷/充盈压正