课件：上消化道出血诊断和治疗.ppt

* 可以鉴别小肠及以上出血还是大肠出血，一次出血数小时后，血液BUN即可↑于24-48h达高峰(10.7-14.3mmol/L),一般3-4日降至正常。如BUN↑3—4天：提示可能有继续出血或再出血，休克时间过长或原有肾脏病变→肾源性氮质血症（肾衰竭） * 上消化道大出血后因有周围血管收缩与RBC重新分布等生理调节，早期（出血后1-2h）Hb、RBC和HCT可无变化，3-4h后，大量组织液渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时Hb和RBC因稀释而降低。 （1）Hb↓、RBC↓ （2）网织红细胞数↑ （3）WBC数↑ * 急性胃粘膜损伤（应激性病变） 应激性病变是指在应激状态下，上消化道粘膜发生急性损害，出现糜烂、溃疡和大量出血，死亡率高达30—50%。 应激因素：严重创伤和大手术、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多器官衰竭、药物及酒精等。 * 对消化性溃疡出血而无呕血可进食流质饮食，以中和胃酸，保持 水盐电解质平衡，维持营养，促进肠蠕动。有呕血、休克、或疑为食管胃底静脉张破裂出血者禁食3—5天 * 主要药物作用有: ①可抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素的病理性分泌过多。 ②可选择性地减少门静脉及其侧枝循环血流量和压力；降低食管胃底静脉的压力；抑制胰高糖素的分泌和拮抗胰高糖素对内脏血管的扩张作用，而对全身血液动力学影响小。 ③可抑制胆囊的排空，抑制胆囊收缩素，促胰液素的分泌，减少胰酶的损伤作用；对Oddi括约肌具有松弛作用，有利于胰液的排泄。 ④可抑制胃酸-胃蛋白酶和胃泌素的分泌，可改善胃粘膜血液供给。 ⑤本品可抑制胃肠蠕动。用于门脉高压所致的食管及胃底静脉破坏出血；应激性溃疡及消化性溃疡所致出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；治疗胰瘘和胃肠道瘘管，以及其他突眼性甲状腺肿、肢端肥大症、特发性假性肠梗阻 不良反应 ①注射部位疼痛。 ②有消化道不良反应；厌食、恶心、腹痛、腹泻及脂肪便等。 ③长期应用可致胆石症和胃炎。 ④偶见高血糖、糖耐量异常和肝功能异常。 注重事项 ①禁用于对本品过敏者以及妊娠和哺乳期妇女。 ②少数长期治疗有可能形成胆结石，因此于治疗前及治疗后6～12月作B超检查。 ③对胰岛素瘤本品有可能加至低血糖的程度，应注重观察。 ④本品可减少环孢菌素的吸收，延缓西米替丁的吸收，应避免同时使用。 * 孟氏液将硫酸5.5ml,蒸馏水80ml置容器内加热至100℃,再加入硝酸7.5ml、硫酸亚铁10.45g,搅拌至无泡沫为止.将硫酸亚铁溶解后再加入硝酸,每次数滴,同时加热至红色烟气消失为止,冷却后再添加蒸馏水至100ml,过滤后即可装瓶备用. ??? 孟氏液具有较强收敛作用， 可促使血液凝固， 孟氏液还有促血管及平滑肌收缩的作用， 此作用有利于止血。 若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。 探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。 对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。 1、 成人每日消化道出血5～10ml时粪便隐血试验出现阳性。 2、 每日出血量50～100ml时可出现黑粪。 3、 胃内贮积血量在250～300ml时可引起呕血。 4、 一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400～500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 5、 平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。 6、 如收缩压低于80mmHg，心率大于120次／分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 出现下列情况时应考虑继续出血或再出血： 1、 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 2、 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。 3、 血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。 4、 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查，约90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有局限性压