课件：心力衰竭的急救.ppt

6，?关于利尿剂 除一般利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、阿米洛利及呋塞米（速尿）等外，建议使用醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通） 本药特别适用于心功能Ⅲ、Ⅳ级者，因它可同时抑制心衰过程中肾素-血管紧张素系统活性增高时伴发的高醛固酮血症，并能减轻心肌纤维化，对改善预后能发挥一定作用 醛固酮拮抗剂对高血压性心脏病降压作用不明显但心肌顺应性提高，左室厚度减少 认为特别宜用于疑有舒张性心衰的高血压病人 -_ ____ (Mottram:Circulation2004,110:558) 但应警惕高钾血症（特别是与ACE-I 同用时） 洋地黄类强心甙主要适用于伴有过速性心律失常（窦性心动过速或心房纤颤）的收缩功能减退的心衰患者 重度心衰的治疗初期 除急重症外，不强调快速洋地黄化通常用地高辛0.125毫克-0.25毫克/日即可 参考模式 心衰Ⅳ级，EF＜30%，有水肿地高辛0.125-0.25mg/d,速尿20-40mg/d＋钾 如血压不太低（＞90/60），加硝酸酯类（如消心痛5-10mg ×3/ d） 尽早用ACE-I 1/4量（如开搏通6.25mg×3/ d）观察血压及副作用，3-7天后可加量 参考模式（续前） 经治疗，心衰Ⅲ?Ⅱ级（安静时无明显症状），可停地高辛 β阻滞剂1/4量（如倍他乐克6.25 mg×2/ d）观察血压及副作用，无不适，3-7天后可加量 ACE-I与β阻滞剂不在同日加量 达到目标量/耐受量，长期维持 强调个体化 病情特点 用药根据及指征 调药理由 换药时机 用药品种及剂量 药物配伍 治疗目标 治疗的有效性 治疗的安全性 费用 对心衰患者进行健康教育有非常重要的意义 包括：饮食低盐、高纤维素（利大便）、进食勿过饱，戒烟酒，防止过劳（但可根据病情适当活动），保持情绪平稳，防止受凉感冒，注意体重变化（作为反映体液潴留程度的指标）等 随访 经常性全方位关注 根据患者心功能情况调整活动量，避免劳累，注意限盐 及早发现和消除诱因 防微杜渐，及时调药（外科？） 不要等心衰严重再处理 谢 谢 ! 洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系 病例5 男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5毫微克/毫升. 因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克×2/日. 三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血浓度2.97毫微克/毫升. 急诊收入CCU 为什么？ 病例6 女性64岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好. 夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失常. 急查血钾3.2毫当量/升. 输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常. 为什么？ 治疗概念的转变 着眼点从传统的改善血流动力学，减轻症状——“强心、利尿、扩血管”到改善预后，降低总死亡率——针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复” 药物强心甙地位?利尿剂、转化酶抑制剂、β-阻滞剂地位? 心力衰竭“构成比”的变化 风湿性心瓣膜病和梅毒性心脏病曾经是导致心衰的主要病因 风心病现今已明显减少，梅心病在我国曾一度被消灭（但在今后不长的时期，应警惕其死灰复燃） 随着老龄人口比率的上升，与衰老相关的老年退行性心脏病变患者增多 高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万 心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下降，患者存活时间延长，心梗晚期所致心力衰竭发生率增多 冠心病 风心病 肺心病 梅心病 20世纪50-70年代心脏病构成比的变化 50% 40% 30% 20% 10% 心衰患者年龄的变化 随着病因构成的改变 患者年龄高龄化 国外统计 40岁人群中患病率1% 其后每10岁增加1倍 70岁人群中患病率10% 老年人常有多种病，应兼顾如：糖尿病、肾脏病、呼吸病…… 老年患者的特点 老年期人体的解剖学和生理学改变： （1）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩 （2）生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据： 不同年龄老人主要功能减退情况