课件：心脏病非心脏手术的评估治疗策略.pptVIP

医德高尚 诊断与鉴别诊断思维提高 医师的终身追求 针对性心脏危险性较高的非心脏手术病人成功地进行围手术期评估与术中处理 加强手术医生、麻醉医生、护理人员，以及会诊医生之间良好的团队合作和交流 小 结 * 各种活动预计所需的能量 1 MET ~4 METs 你能照顾自己吗？爬一段楼梯或登山吗？吃饭、穿衣，或上厕所? 以2～3mph（3.2～4.8kph）在平地上行走1个或两个街区？在屋子附近做重体力活动，如擦地板或抬起，或移动重的家具？ 4 METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋内行走？跑一小段距离? 在屋子附近做轻体力活动，如打扫房间或洗盘子？参与重强度的娱乐活动，如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打，或打棒球或打橄榄球？ 10METs参与强度很大的运动如游泳、网球单打、足球、篮球，或滑冰？ 能状态分为极好（10 METS） 好（7~10 METS） 中等（4~7 METS） 差（4 METS），或未知 活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和治疗 （Ⅰ级，证据水平：B） 不稳定冠状动脉综合征 不稳定或严重的心绞痛*（CCSⅢ级或Ⅳ） ?近期MI?失代偿性HF（NYHA功能分级Ⅳ级；加重或新发的HF） 有意义的心律失常 高房室传导阻滞莫氏Ⅱ型房室传导阻滞3级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常（包括房颤）伴快速的心室率（休息下的HR超过100次/分）症状性心动过缓新出现的室性心动过速 严重的瓣膜疾病严重主动脉狭窄（平均压力梯度超过40mm Hg，主动脉瓣面积低于1.0cm2，或有症状）症状性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，或HF） 存在1个或多个以上这样的疾病指示 不稳定的冠状动脉综合征 ?不稳定或严重的心绞痛 ?近期发生的MI 失代偿性心衰 明显的心律失常 严重的瓣膜性疾病 延期或取消手术，除非是紧急手术 --- 围术期急性心力衰竭原因 心脏缺血 继发于心动过速 心室破裂 缺氧 急性心衰原因 Acute Heart Failure Valentin Faster HURST’S THE HEART 10th Ed P 1091~1210 心衰定义 心衰定义 是指在静脉回流正常的情况下, 由于心肌舒张和/或收缩功能障碍, 心排血量不足以维持组织代谢需要 的一种综合征. 心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子 正常血压的收缩性心力衰竭 (Systolic dysfunction without hypotension) 2. 严重低血压心力衰竭(心原性休克) (Severe CHF with hypotension—cardiogenic shock) 3. 严重高血压心力衰竭 (CHF with Severe systemic hypertension) 4. 高排/高容量心力衰竭 (High output or volume overload CHF) 5. 舒张性心力衰竭 6. 右心心力衰竭(合并肺动脉高压) 心衰特征 非心脏手术的心脏危险* 危险分层 血管（根据报道心脏危险性5%） 主动脉及其他 大型血管手术周围血管手术 中危（据报道心脏危险性一般为1%~5%） 腹膜内和胸内手术 颈动脉内膜剥脱术 头颈手术 矫形手术 前列腺手术 低?（据报道心脏危险性一般1%） 内镜手术 浅表手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术 注： * 心源性死亡和非致命性心肌梗死的联合发生率 特殊疾病的评估方法 已知有CAD的病人 对于已知有CAD的病人，以及那些既往有隐匿性冠状动脉疾病的病人，应该考虑的问题有：（1）处于危险中的心肌数量有多少？（2）发生缺血所需要的负荷量是多少？（3）病人的心室功能如何？以及（4）病人是否处于其最佳的内科治疗状况中？ 明确这些问题的答案，是手术前病史采集和体格检查的一个重要目标，无创测试可以帮助预测病人耐受负荷的能力 特殊疾病的评估 对于高血压3级（收缩压≥180mm Hg，舒张压≥110mm Hg）病人，应该权衡延期手术，优化抗高血压药物疗效的益处，与延期手术所带来的危险。利用快速起效的静脉药物，可以在几小时内控制住血压。 提议在手术当天早上停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂[24-26]