课件：血浆置换与护理.ppt

血浆置换与护理 . 主要内容 血浆置换定义和组成 血浆置换适应症与常见并发症 血浆置换的护理操作要点 血浆置换护理要点 血液净化常用的治疗模式 SCUF CVVH (HVHF) CVVHD CVVHDF HP TPE (therapeutic plasma exchange) 血浆置换定义 经过血泵将患者血液引出体外， 通过血浆分离器分离出致病性 血浆，将细胞成分和新鲜血浆 输回人体的过程。主要清除血 液免疫复合物、自身抗体、副蛋白、与蛋白质结合的毒物等。 血浆置换发展史 1914年Abel首次提出“血浆分离(plasmapheresis)” 1960年出现离心分离器 1975年Lockwood等首次应用离心分离技术成功治疗3例肺出血-肾炎综合征患者 1978年Millward首次提出膜式血浆分离 1979年Agishi等首次提出二级膜式血浆分离(DFPP) 血浆置换组成原则 置换液 废弃血浆 滤器 血浆置换适应征 灾难性抗磷脂抗体综合征 冷球蛋白血症 寻常型天疱疮 系统性红斑狼疮 ABO血型不相容 再生障碍性贫血或单纯红细胞再生障碍(PRCA) 自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 巴贝西虫病 凝血因子抑制物 皮肤T淋巴细胞瘤(蕈样真菌) 红细胞增多、真性红细胞增多症(PV) 移植物抗宿主病 白细胞增多症 单克隆(伽马)球蛋白导致的高凝滞血症 特发型性血小板减少性紫癜 疟疾 骨髓瘤伴急性肾衰竭 输血后紫癜 妊娠期红细胞同型异体免疫 镰状细胞病 血小板增多症 血栓性血小板减少性紫癜 代谢性疾病 药物过量或中毒 植烷酸贮积病(Refsums病) 脓毒症 甲状腺毒症 扩张型心肌病 炎性肠病 年龄相关性黄斑变性(AMD) 神经系统疾病 肾脏免疫相关疾病 难治性风湿性关节炎(RA) 硬皮病 移植 美国血浆置换学会《2007年血浆置换指南》提出血浆置换适应征 血浆置换并发症 血浆置换并发症发生率4-25% 一、血管通路相关性并发症 穿次部位出血、血肿、气胸;中心静脉导管感染、血栓形成;血管通路或滤器堵塞 二、抗凝剂相关并发症 出血、低钙血症(枸櫞酸抗凝)、心律失常、抽搐、代谢性碱中毒 三、血浆置换操作相关并发症 (1)过敏反应 与大量使用异体血浆或白蛋白有关，发生率10-20%,操作前使用地塞米松5mg (2)低血压 与血容量不足有关，常见于离心式分离 血浆置换的护理要点 血浆置换前护理 血浆置换中护理 血浆置换后护理 血浆置换前护理 三查七对 患者姓名、手镯、住院号、血型、血浆类型及有效期、血浆置换医嘱、用药 抽血检查等 血管通路建立 CRRT自检 管路与滤器预冲，正确连接后置换 心理护理与宣教 血浆置换中护理 准确设定治疗参数，按医嘱准确使用药物 生命体征监测，每小时记录液体出入量 密切观察患者病情，预防血浆置换并发症的的发生，及时处理突发事件 密切观察CRRT机运行情况，如血流量、TMP 静脉压、空气、漏血等异常 严格执行无菌操作，防止交叉感染 避免使用促凝血的药物、贵重药物在治疗后使用 血浆置换后护理 严格无菌操作，封管液配制正确，封管剂量准确 治疗后与病房医护交班，完善相关记录，治疗后观察患者生命体征、神志等变化 导管的自我护理及宣教 心理护理 血浆置换清除的主要致病因子 自身免疫疾病中自身抗体，如lgG、lgM等 沉淀于组织引起组织损伤的免疫复合物 过量的低密度脂蛋白 各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链 肝衰竭时体内代谢产物，如结合胆红素、间接胆红素等 血浆分离器 膜材料采用高分子聚合物空心纤维型分离器， 生物相容性好，稳定性好 滤器孔径0.2-0.6um 有效面积0.5-0.6m2 最大截留相对分子量3000000 筛选系数对大分子物质0.8-0.9 不同治疗模式清除物质分子量 血 液 透 析 膜孔径0.04~0.05 ?m , MW1 500D 血 液 滤 过 膜孔径0.10 ?m, MW5 000D 血 液灌流 血 浆置换 膜孔径0.20~0.60?m, MW3 000 000D 清 除 方 法 MW5000D 置换液 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆+白蛋白 新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉 个体血浆量的计算 PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg * Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 (男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg) 血浆置换量估计 血浆容量相当于35-40ml/kg HCT正常时采用35ml/kg HCT小于正常时采用40ml/kg 每次置换1.5-2