课件：重症心力衰竭的利尿治疗.ppt

病例2 患者男性，56岁，高血压，心肌淀粉样变性，全心衰（不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠120ｍｍｏｌ/ｄｌ，对利尿剂反应差 处理： 停用口服利尿剂，ACEI 多巴胺100μg/min 持续泵人 硝普钠6.25-12.5μg/min持续泵人 病例2（续） 3%氯化钠 每小时10ｍl 持续泵人 速尿40ｍｇ静脉入壶 bid×1-2周 速尿20ｍｇ静脉入壶 bid×1-2周 速尿20ｍｇ静脉入壶 qd×2-3天 患者每天尿量约2000-3500ml，治疗3-4周后，体重减少约10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水储留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿40mg qd，卡托普利，螺内酯等 使用攀利尿剂的注意事项之2：纠正代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱 酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差 纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE﹣5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒 注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气 使用攀利尿剂的注意事项之3：纠正中、重度贫血 原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良 降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩 纠正方法：及时输红细胞 速力菲，促红细胞生成素 注意事项：输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰 使用攀利尿剂的注意事项之4：纠正低蛋白血症 形成原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化 低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差 纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆 注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰 使用攀利尿剂的注意事项之5：控制合并的急性感染 多为呼吸道急性感染 急性感染导致心衰加重的机制： 感染、发热加重体循环负担 急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压 急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难 抗菌素选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间 使用攀利尿剂的注意事项之6：纠正低血压 在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低 影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压40-50mmHg时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿 影响静脉利尿剂的相对低血压：长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质性病变，肾小球滤过率减少。如因合并重症心衰需用袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿 使用攀利尿剂的注意事项之8：注意避免过渡利尿 重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。 心力衰竭病人容量调节的基本要求： D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡 C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡 心衰合并低容量、低血压的识别 有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重 同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象： 不能用心功能状态解释的新出现的低血压 心功能改善过程中，血肌酐升高 口渴，皮肤干皱 使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加 心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血 床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小 中心静脉压绝对或相对降低 心衰合并低容量、低血压的纠正 纠正方法： 首先用多巴胺提升血压≥90/60mmHg 减少静脉利尿剂剂量，强度 少量、多次增加消化道饮水 在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰 心衰病人即使发生低容量，也不应该用容量负荷试验的方式补充容量 新型利尿剂：冻干重组人脑利钠肽 作用机制：扩张血管；对抗肾素-血管紧张素-醛固酮 使用方法：负荷量+维持量 与袢利尿剂的比较 作用机制不同。生物制剂，更类同于生理性排尿，利尿对电解质无影响 对袢利尿剂疗效差的患者，对重组人脑利钠肽仍有效 价格相对较贵 个人观点供参考，欢迎讨论 谢谢！ * * 肺淤血，间质性肺水肿，肺泡性肺水肿是左心衰竭，肺静脉，肺毛细血管容量增加的渐进过程，当然