课件：周期性库欣综合征.ppt

刘玉芳 周期性库欣综合征 现病史 女，30 岁，以“脸略变圆、体重增加4年，骨折2 年”于2012 -12 -19 入院。 患者2008 年逐渐出现体重增加，伴脸略变圆、腰围增粗、易出瘀斑。 2010 年8 月和2012 年3 月分别骨折。 2012 -5 -3 因反复骨折就诊，诊为“骨量减少，骨折史，维生素D 缺乏”。 现病史 2012 -9 -3 的24 h 尿游离皮质醇282. 8 nmol ( 正常28 ～ 276 nmol) ，ACTH9. 9 pmol /L。 2012 -10 -29 查ACTH 14. 7 pmol /L，血皮质醇770. 6 nmol /L。 近4 年体重增加6 kg。 查体 血压105/65 mm Hg，BMI 20. 6 kg/m2，腰围84 cm， 脸略圆， 皮肤变薄， 锁骨上脂肪垫( + ) ，无水牛背、紫纹、瘀斑，无痤疮。唇上少量毳毛。 甲状腺不大。无触发泌乳。 心率70 次/min，律齐。 棘突无叩、压痛。 诊疗过程 患者有脸略变圆、体重增加，ACTH升高，故考虑库欣综合征可能。血清总皮质醇节律8AM-4PM-0AM 分别为668、461、587 nmol /L，提示节律消失。 小剂量地塞米松抑制试验24 h尿游离皮质醇对照日为1426. 0 nmol，小剂量服药日为1320. 7 nmol，诊断库欣综合征。 为排除假性库欣状态，行胰岛素低血糖试验，结果不能被兴奋，库欣综合征诊断明确。 诊疗过程 血浆ACTH＞ 2. 2 pmol /L，考虑ACTH依赖性库欣综合征。 大剂量地塞米松抑制试验：24 h 尿游离皮质醇对照日为1856. 8 nmol，大剂量服药日为623. 0 nmol。可被抑制，库欣病可能大。 垂体MRI: 垂体微腺瘤不除外。 诊疗过程 为明确病变部位，行岩下静脉取血: 经去氨加压素刺激后，岩下ACTH/外周ACTH＞3，提示ACTH为垂体来源，垂体瘤诊断明确。 右侧岩下ACTH/左侧ACTH＞1. 4，提示垂体瘤为右侧来源可能性大。 诊疗过程 因患者在病程中曾24 h 尿游离皮质醇正常，但入院后24 h 尿游离皮质醇却明显升高，考虑周期性库欣综合征可能。 监测患者在院期间和出院后24 h尿游离皮质醇变化，观察到患者尿游离皮质醇呈峰谷波动变化，且有三峰两谷 其峰值分别出现在2013 -1 -3、2013-1-29和2013-2-15 ，谷值出现在2013-1 -16和2013-2 -3 估计其周期约为40 d 周期性库欣综合征 一部分库欣综合征患者，皮质醇分泌增多呈周期性或间断不规则节律，导致典型的CS临床症状复杂化和变异化，称周期性库欣综合征（Cyclic Cushing Syndrome，CCS） 皮质醇水平的波动存在于三种情况中： （1）皮质醇分泌的随机波动； （2）高皮质醇状态的自发缓解； （3）CCS。 周期性库欣综合征研究进展 杨洁莹等 中华临床医师杂志 2013年7月第7卷第14期 周期性库欣综合征 正常人的皮质醇分泌有昼夜节律、超日节律（周期＜24 h）和亚日节律（周期24 h）。 几乎所有CS患者都失去正常的昼夜节律。 而CCS中，皮质醇增多呈周期性，在其间期，血浆皮质醇可能轻度升高、正常或低于正常值。 目前发现的CCS的周期12 h～86 d不等。 皮质醇的合成存在3个波峰和2个波谷则可认为其存在周期性。 病生理机制 周期性库欣综合征病因不清 肿瘤细胞周期出血 异位肿瘤接受皮质醇负反馈 下丘脑CRH周期分泌 皮质激素结合球蛋白缺乏致ACTH和血皮质醇周期波动 异位ACTH瘤表面表达Ghrelin等激素受体 细菌感染时( 细胞因子增高) ACTH增高 流行病学 目前报道的CCS在非医源性CS中的发病率很低。 发病率可能被低估。 CCS和经典的皮质醇增多症一样，男女比例为1∶（2～3） Meinardi等人总结了1960年以来的65例CCS，其中54%为PA，26%为EAT，11%为ACH/ACT。而普通CS患者中上述三种疾病的比例分别为68%（PA）、12%（EAT）、20%（ACH/ACT），说明周期性CS中EAT更多。 PA：垂体腺瘤 EAT：异位ACTH肿瘤