零售企业GSP认证申报材料模板李冀龙.docVIP

零售企业 零售企业GSP认证申报材料模板-李冀龙 药品经营质量管理规范(GSP)认证屮报材料模板 认 证 串 报 材 料 模 板 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局市场科制 2015年6月 XXXX药店 GSP认证(零售/零售连锁企业) 中 报 材 料 申报人：XXXX 联系电话：申报日期: 申报材料目录 X X药店GSP认证申请书 怒江傈僳族白治州食品药品监督管理局： XX药店成立于X年X月X日，现执有的药品经营许可证，证号为: 滇CA/DA332XX，发证机关：X县局，发证日期：X年X月X日，有效 期：X年X月XH，地址：XX，经营范围：屮成药、化学药制剂、抗生 素、生化药品*,经营方式：零售/零售连锁（以上内容以许可证为准），变 更的情况（无变更可不写），GSP认证情况：第一次认证时间，证号；第二 次认证时间，证号；第X次认证时间，证号；现执有的GSP证情况（GSP证 号、发证日期、有效期），药店现有员工X人，其中执业药师（主管药师、 药师、药士及药师协理）X人，上年销售额为X万元，经营面积X平米。 药店经X长时间的准备，并经药店自查，现己符合新版GSP要求，特 向贵局申请进行GSP认证。 XX药店 X年X月X日 X X药店GSP申报材料真实性的声明 怒江傈僳族治州食品药品监督管理局： 我药店向贵局呈报的《药品经营质量管理规范》认证申请的所有资料 均真实、有效、合法，并承诺对屮请材料内容的真实性负责。若有虚假， 愿承担因此而需承担的一切法律及经济责任。 特此承诺 XX药店 X X药店GSP无经营违规假劣药品的 情况说明 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： XX药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》 等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。 XX药店 X年X月X日 县局对X X药店GSP出据的相关许可证明文件 1、 材料真实证明； 2、 电子监管证明； 3、 无假劣经营行为证明。 注意：所有证明文件必须是县局的红头便签打印，如不发给企业许可 证副本，需进行说；许可证有变更，未发证（正本），需在证明中说明变更 的前后变化。 X X药店申请书一份（表格9页） 附表1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证屮请书 申请单位：XX药店 （公章）填报日期： X XXX年XX月 XX H受理H期： 年 月 云南省食品药品监督管理局制 附表2 企业负责人员和质量管理人员情况表 的复印件附后。 2、 《药品经营许可证》上的企业负责人、企业质量负责人、企业质量 部门 负责人应在备注栏中注明。 3、 表格不够填写可续表 附表3 企业药品验收养护人员情况表 件附后。 2、表格不够填写可续表。 附表4 企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表 称证书的复印件附后。 附表5 企业经营场所、仓储场所情况表 附表6 企业经营设施、设备情况表 附表7 药品GSP认证申报资料技术指导意见 附表8 食品药品监督管理局监管情况说明 企业名称：XX药店 附表9 药品GSP认证现场检査缺陷项目记录表企业名称：XX药店 XX药店相关证照复印件 1、 经营许可证正副本复印件； 2、 营业执照正副本复印件； 3、 组织机构代码证正副木复印件； 4、 税务证正副本复印件； 5、 GSP证书复印件。 XX药店花名册 药店员工花名册（要求是药店在职在岡的人员） 表格内包括：序号、姓名、性别、出生年月、身份证号、籍贯、文化 程度、毕业学校、专业、职称、职务、在药店年限等内容。 X X药店从业人员的资质复印件 1、 员工任命文件； 2、 员工身份证； 3、 员工学历证； 4、 员工上岗证（含胸卡及证书，注：包括加盖培训部门公章的培训 成绩页）； 5、 员工资格证（需进行注册）； 6、 员工健康证等。 注意：上岗证培训成绩页，如有空缺，需进行说明。 X X药店药品质量管理机构设置图表 XX药店营业场所所在位置图 XX药店平面布局图 X X药店经营质量管理文件目录 XX药店房产证或者租赁合同 XX药店其他材料 X X药店GSP认证申报U盘要求 U盘材料要求： （1）药店GSP认证申报材料中所有药店制作的材料的电子文档（上方的 文档电子版）； ⑵申报GSP的应用软件； （3）GSP认证申报材料中提到的种类证照的照片或扫描件： 经营许可证（正副本）、营业执照（正副本）、税务证（正副本）、 组织机构代码证（正副本）及GSP证原件的照片或扫描件，全部建一个文 件夹； 从业人员的身份证、学历证、上岗证（胸卡及证书，注：复印件中 包括加盖培训部门公章的培训成绩页）、资格证、健康证等七份申请书中 提到的证照原件的照片或扫描件，以员工人名分別建一个文件夹。