课件：病例分享——卒中相关性肺炎.pptVIP

卒中诱导的免疫抑制综合征 通过神经内分泌免疫网络 Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.[J]Nat Rev Neurosci，2005，6:775一786 吞咽障碍、误吸导致肺炎 梨状窝滞留 会厌谷滞留 卒中对呼吸功能的影响 脑卒中 呼吸中枢损害 咳嗽反射 吞咽障碍 SAP 呼吸衰竭 肢体运动障碍 持续卧床 功能残气量减少 气道提前关闭 低位肺组织的淤血 微小肺不张 ARDS 肺瘀血 肺水肿 SAP病原学 刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 . 临床神经病学杂志 . 2014；27（1）:53-55. 山西医科大学第二医院167例SAP患者 培养出16种病原菌 SAP病原学 南京医科大学第一附属医院64例SAP患者 41例痰标本检出病原菌69株 郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138 SAP临床诊断标准 ※ 时间上继发于脑卒中之后 ※ 胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变 ※ 同时合并2个以上临床感染症状： 发热≥38℃ 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征，和(或)湿啰音 外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L 伴或不伴核左移 应注意，老年的卒中相关性肺炎患者，临床症状多不典型。可仅表现为发热或食欲不振、嗜睡，或出现不能用心血管疾病解释的心力衰竭。所以，对老年卒中患者特别强调常规行胸部X线检查。必要时查胸部CT比普通X线检查能提供更准确的信息。 ※ 混合感染多见，厌氧菌占一定比例 ※ 病情迁延反复，病原菌多变，易出现多耐药菌，预后差 ※ 病原学诊断难度较大 ※ 尽可能积极采用病原学诊断方法 标本采取：经人工气道内吸引（ETA）、防污染样本毛刷（PSB）、 支气管肺泡灌洗（BAL）、经皮细针穿刺肺活检等。 定量培养细菌在阈值浓度以上生长就诊断为SAP ，在阈值浓度以下生 长就考虑为细菌的定植或污染。 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA ≥106cfu/ml 76±9 75±28 BAL ≥104cfu/ml 73±18 82±19 PSB ≥103cfu/ml 66±19 90±15 SAP治疗原则 积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水——脑室引流 清除血肿 针对性的抗感染治疗 保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理 营养支持与维持水电解质平衡 恰当的抗菌治疗 ——到位而不越位！ SAP的抗生素治疗 --初始经验性抗菌素治疗 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。 SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。 SAP经验性抗感染治疗药物选择 可能的病原体 推荐的抗生素 单药治疗 联合用药 甲氧西林敏感的金葡菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗生素敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（ESBL+）产超广谱β内酰胺酶菌 不动杆菌 MRSA 厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者 广谱青霉素/β-内酰胺酶 或 莫西沙星 广谱青霉素/β-内酰胺酶 或 抗假单孢菌头孢或碳青霉烯 舒巴坦制剂 万古霉素或利奈唑胺 甲硝唑 抗假单孢菌碳青霉烯 头孢曲松+甲硝唑 或 左氧氟沙星+甲硝唑 或 左氧氟沙星+克林 或 抗假单孢菌头孢+氨基糖苷 SAP经验性抗感染治疗药物选择 早期经验治疗非常关键 常用广谱青霉素+β内酰胺