课件：【】心血管内科_感染性心内膜炎(经典课件).ppt

治愈标准 应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常 自觉症状改善和消失 脾缩小 红细胞、血红蛋白上升 尿常规转阴 停药后第1、2、6周作血培养阴性 复发与再感染 复发，首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作； 再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作。 预防性使用抗生素策略 既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出。理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者。另外，预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE。但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求。 预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据 ①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险； ②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大； ③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价。　 预防性使用抗生素策略 2009版指南认为，预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者。 最高危患者 人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者 既往有IE病史者 先天性心脏病 高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术。 关于阿司匹林 由加拿大１８个中心和美国１个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（３２５ ｍｇ／天），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向。（Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ ２００３，４２：７７５） 关于抗凝治疗 除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险 如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.5～3.5 出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂 如必须抗凝治疗，避免肌肉注射 手术治疗 对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。约半数IE患者须接受手术治疗。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案。 手术治疗 IE患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗1～2周后）。 术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发。 自身瓣膜心内膜炎手术适应证 主要适应证 由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 抗生素治疗后的持续败血症 再发栓塞 自身瓣膜心内膜炎手术适应证 次要适应证 心内脓肿或窦道形成 Valsalva 窦瘤破裂 抗生素治疗后仍病原不明 真菌性心内膜炎 伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的IE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发 置换瓣膜心内膜炎的手术适应证 主要适应证 由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 真菌性心内膜炎 再发的脓毒性血栓 心内脓肿或窦道形成 持续败血症（应用3种抗生素） 抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累 置换瓣膜心内膜炎的手术适应证 次要适应证 非链球菌感染的病原体 抗生素治疗后再发 发热大于10天，血培养阴性 IE认识误区 （1）误认为无瓣膜病者发生IE罕见。事实上，2/3亚急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并无瓣膜病。 （2）认为老年患者少见。然而，近年来，随着老年人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，IE发病年龄中位数已由过去的30～40岁增至40～69岁。 IE认识误区 （3）认为IE必有发热。事实上当患者心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热。 IE认识误区 （4）发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发热，然而65％的IE患者合并有脑栓塞，20％～40％IE患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死、脑膜/脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见。 IE认识误区 （5）误认为右心IE少。此误区源于“低压系统受罹少”这一旧认识。由于右心IE死亡率低，因而尸检率低，导致“低压系统