课件：病情观察及危重病人的抢救.ppt

皮肤粘膜 观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、 皮疹和发绀。 瘀斑、出血点——提示凝血功能障碍 黄疸——提示肝胆疾病 水肿——提示心、肾功能衰竭或低蛋 白血症等 皮疹——皮肤疾病、过敏等 发绀——提示缺氧 呕吐物 时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状， 必要时送检。 排泄物——包括尿、粪、汗、痰液等； 观察：量、颜色、性质。 引流液——包括胸腔、腹腔、肝胆引流液、 胃肠减压吸出液 观察：量、颜色、性质及引流管 是否通畅。 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 脉搏氧饱和度 体温高低、发热程度、发热类型、发热伴随症状，并分析相应的原因。T＞ 41℃或 ＜35℃：提示病情严重★ 脉率、节律(快慢)、强弱、弹性，并分析相应的原因。 心率＞140次/分或 ＜60次/分： 提示病情有变化★ 频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味，并分析相应的原因。 R＞40次/分 或＜8次/分、点头样或潮式样呼吸：提示病情危重★ Bp高、低、脉压差，并分析 相应的原因。 称为第五生命体征监测。正常值： 96~100%。判断缺氧和供氧状况 意识状态 ◆正常 ◆异常 意识清晰、反应敏锐、准确，思维 合理，语言清晰，情感活动正常，对时 间、地点、人物的判断力和定向力正常。 意识障碍： 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷） 嗜睡：是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡 眠状态，可被唤醒， 并能正确回答问题和 作出各种反应， 一旦刺激去除则又迅速再 入睡。 意识模糊：思维和语言不连贯，对时间、地点、 人物的定向力完全或部分发生障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽 然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、 摇 动其身体 或压迫眶神经等，勉强 可唤醒，但也毫无表情，答话答非 所问，停止刺激后又马上进入熟睡。 昏迷：是最严重的意识障碍，按程度又可以 分为浅、深的昏迷 程度 意识 丧失 强 刺激 各种 反射 瞳孔 大小 肌肉 肢体 大小便 浅 大部分 有 有 不变 有退缩 反应 失禁或潴留 深 全部 无 无 扩大 全身肌 肉松弛 失禁或潴留 瞳孔 是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 ●观察内容 项目 大小(mm) 形状 对光反射 正常 在自然光线下2.5~4 圆形，边缘整齐，两侧对等 当光线照射时缩小移去光线迅速复原 异常 散大：直径＞5； 缩小：直径＜2 圆形，边缘整齐，两侧大小不一 迟钝、消失 1、瞳孔的大小与对称性 异常：瞳孔缩小、散大、大小不等。 双侧散大：常见CO、颠茄类、氰化物中毒； 缩小：常见有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒； 不等或忽大忽小：是脑疝早期征象； 散大固定：为脑的不可逆损害征象。 2、瞳孔对光反射 正常： 反应灵敏，光亮时收缩、昏暗时扩大 异常： 瞳孔对光反射消失——提示危重 一侧瞳孔—— 散大，对光反应消失； 多是脑出血压迫动眼N 四、护理文件包括 1、体温单 2、医嘱单 3、病区交班报告 4、护理记录单： 首次护理记录单、护理记录单、专科护理单 内、外、妇、产、 儿（新生儿、儿科）、老年 心血管、消化、呼吸、血液、内分泌、肾科、普外、骨科、泌尿外、心胸外、神经外科、妇科、产科、新生儿、儿科 意识、睡眠、疼痛、压疮风险、跌倒、 输血安全、排痰、T管引流、手术护 理、ICU、CCU等 病区交班报告 书写人：值班护士 书写内容： 时段——值班期间（A、P、M） 内容——整个病区的情况及动态变化 目的——提醒下一班特别关注的说明 书写说明 1、记录的是整个病区的护理情况。 2、内容：重点人群、重要事务、特别关注 3、每班书写后签全名。 4、每日一页，每年一本。 总数，请假／外出数，特级、一级护 理数，出