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- PAGE 4 - 湖南省孤儿基本生活费 申 报 审 批 表 孤儿姓名：______________________ 监护人(单位)：______________________ 家庭住址：______________________ 填报时间：二○一 年 月 日 湖南省民政厅印制 姓 名 性别 民族 出生 日期 照 片 养 育 类 型 亲属抚养（ ）机构供养（ ）家庭寄养（ ）独居（ ） 身 份 证 号 福利证号 户 籍 状 况 农 业（ ） 非农业（ ） 户籍所在地 身 体 状 况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾 级别 患病 类型 是否受 艾滋病 影 响 是（ ） 否（ ） 父亲姓名 失去父亲原因 死亡（ ）失踪（ ）其他（ ） 母亲姓名 失去母亲原因 死亡（ ）失踪（ ）其他（ ） 就学情况 学龄前（ ）小学（ ）初中（ ）高中（ ）大学（ ）辍学（ ） 致孤情况简述 监护人为 个 人 的 姓 名 性别 出生日期 年 月 身份证号 现家庭住址 与孤儿关系 职 业 单 位 联系方式 固定电话 手 机 监护人为 单 位 的 单位名称 单位地址 负 责 人 联系方式 固定电话 手 机 联 系 人 联系方式 固定电话 手 机 ……………………………………附件粘贴处…………………………………… 审核意见 村（居）民委员会 盖 章 签字： 年 月 日 审查意见 乡、镇（街道） 盖 章 签字： 年 月 日 审批意见 县级民政部门 盖 章 签字： 年 月 日 备 注 注：机构孤儿常住户口卡、身份证、弃婴捡拾证明材料复印件和散居孤儿常住户口卡及散居孤儿家庭成员户口卡、孤儿户口本、身份证、父母死亡或失踪证明复印件一并作为此表的附件，不得缺漏。 孤儿监护人确认书 （姓名）： 我们派员调查核实，你与 是 亲属（或近亲属）关系。根据《民法通则》规定，经征求你本人及家人意见，你同意担任 监护人。你保证切实履行监护义务，不得侵犯 合法权益，能够让 健康成长。 乡镇人民政府主要负责人（签名）： 乡镇人民政府（盖章） 二○ 年 月 日  孤儿监护人孤儿基本生活费申请书 村（居）委会（或：镇乡人民政府）： 本人名叫 ，男（女），居住在汨罗市 镇乡 村（居） 组（号），身份证号码为 ，为 监护人，与 是 亲属（或近亲属）关系。他（她）于 年 月 日出生，户籍在汨罗市 镇乡 村（居） 组（号），（他（她）父母相关情况简述） 于 年 月 日起在我家养育。现向你处申请享受孤儿基本生活费待遇。 申请人 二○ 年 月 日  入户调查孤儿情况记录 孤儿姓名： 性别： 出生时间： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：汨罗市 乡（镇） 村（居） 组（号） 孤儿父母情况： 监护人家庭目前状况： 孤儿愿意： 监护人承诺： 入户调查人签名： 负责人签名： 组织入户调查单位 入户调查时间： 年 月 日 乡镇初审会议记录 会议名称： 会议时间： 会议地点： 会议主持人： 参会人员签名： 会议内容摘要：  孤儿调查评议记录 孤儿姓名： 性别： 出生时间： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址：汨罗市 乡（镇） 村（居） 组（号） 孤儿父母情况： 监护人家庭目前状况： 调查评议内容： 调查评议时间： 调查评议地点： 参加评议人员签字（十人以上）： PAGE - PAGE 11 - 编号： 湖南省岳阳市汨罗市孤儿档案 粘贴照片处 2寸 孤 儿 姓 名： 孤儿详细地址： 建档时间：