病院开设许可申请书-大阪.DOC

（様式１） PAGE 1 　　　　　　　　　　　病院開設許可申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　大阪市保健所長様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者住所　（〒　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人名）　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　（　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　（　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　e-mail 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の場合は、主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その名称及び代表者の職、氏名 　下記のとおり、病院を開設したいので、医療法第７条第１項及び同法施行規則第１条の １４第１項の規定により申請します。 保健福祉センター受付印 保健福祉センター収納済印 　大阪市保健所受付印 　提出部数：３部 １　開設者の住所 　　 氏　名 （フリガナ） （?　　　　　） （開設者名フリガナ） （開設者名） （法人の場合は、主たる事務所の所在地及びその名称(?????)を記入すること。また、開設者が医師又は歯科医師である場合はその旨を記入し、免許証の写及び履歴書を添付すること。） ２　（フリガナ） 　　病　院　名 ３　開設の場所 （?　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　（　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　e-mail ４　診療を行おう 　　とする科目 （※欄外「注１～ ３」参照） ５　開設者が医師 　　又は歯科医師 　　以外の者であ 　　るときは開設 　　の目的及び維 　　持の方法 開設の目的 維持の方法 ６　開設者が医師 　　又は歯科医師 　　であって現に 　　病院若しくは 　　診療所を開設 　　若しくは管理 　　し又は病院若 　　しくは診療所 　　に勤務するも 　　のであるとき 　　はその旨 (1) 　（病院?診療所）を（開設?管理）している。 (2) 　（病院?診療所）に勤務している。 (3) 　上記（病院?診療所）の名称?所在地 （?????） 名　　称 所在地 　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　） (4) 　本申請にかかる病院開設時にも上記の状況を継続するのか。 継続する その理由 継続しない その方法 注１　医療法施行令第３条の２に規定されている診療科名であること。 　２　医療法第６条の６第１項による厚生労働大臣の許可を受けた診療科名とは、「麻酔科」である。 　３　麻酔科を標榜する場合は、「麻酔科標榜許可書」の写し（保健福祉センターで原本照合済みのもの）を添付すること。 ７　開設者が医師 　　又は歯科医師 　　であって、同 　　時に２以上の 　　病院又は診療 　　所を開設しよ 　　うとするもの 　　であるときは 　　その旨 （?????） 名　　称 所　在　地 （?　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　（　　　　） 理　　　由 ８　医師?歯科医 　　師?薬剤師? 　　看護婦?その 　　他の従業員の 　　定員等 　（※標準数の定 　　めのないもの 　　については定 　　員のみ） 定　員 標準数 定　員 標準数 医　　　　　　師 eq \o\ad(歯科医師,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(薬剤師,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(栄養士,　　　　　　　　　　　　　　　) 看護師 助産師 准看護師 eq \o\ad(看護補助者,　　　　　　　　　　　　　　　) 保健師 臨床工学技師 診療放射線技師 診療????線技師 臨床検査技師 eq \o\ad(衛生検査技師,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(歯科衛生士,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(歯科技工士,　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(理学療法士,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(作業療法士,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(視能訓練士,　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(義肢装具士,　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(言語聴覚士,　　　　　　　　　　　　　　　) 精神保健福祉士 eq \o