江苏省苏北人民医院扬州大学临床医学院.docVIP

江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院 Nothern Jiangsu Province Hospital Clinical Medical College, Yangzhou University 进 修 申 请 表 进修科别 姓 名 选送单位名称 填表时间 年 月 日 二○一四年制 姓 名 性 别 年 龄 免 冠 照 片 籍 贯 民 族 是否党(团)员 所在科室 职 称 职 务 文化程度 联系电话 健康状况 进修专业 职业医师（护士）证书/执照编号 通讯地址 邮 编 所在医院等级及联系人及电话 是否住宿 注：如需住宿，请于来院前一周确认，由我院统一安排床位，自备生活用品（床褥等）。 主 要 学 历 何年何月起 何年何月止 学 校 名 称 毕 业 或 肄 业 主 要 工 作 经 历 何年何月起 何年何月止 单 位 名 称 任 何 职 学 员 业 务 能 力 年 月 日（章） 进 修 时 间 和 要 求 时间：年 月 日起至 年 月 日止 要求： 主 意 管 部 门 见 年 月 日（章） 评 语 年 月 日（章） 1 2