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“ ” “ ” 高血压病人的麻醉 麻醉医生面临的血压问题 高血压是常见病多发病。有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？ 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合乎生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。 高血压的定义以及分类 （一）高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，分为原发性高血压和继发性高血压。95%的患者是原发性高血压，5%的是继发性高血压。根据增加水平，将高血压分为1、2、3级。 1级高血压（轻度），SBP140~159mmHg，DBP90~99mmHg； 2级高血压（中度），SBP160~179mmHg，DBP100~109mmHg； 3级高血压（重度），SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg； （二）分类 1． 高血压并存的危险因素：男＞55岁，女＞65岁，吸烟，饮酒，总胆固醇＞6.5mmol/L，糖尿病，高血压家族史，肥胖。 2． 高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白尿，血肌酐106~177umol/L，视网膜动脉变细。 3． 高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病，肾脏疾病。 WHO/ISH根据高血压水平结合心血管病危险因素和同时并存其他疾病的情况又将高血压分为4类。 1． 低危 指1~3级高血压，无上述危险因素，无靶器官损害和有关心血管并发病。 2． 中危 指1~3级高血压，并存1~2个危险因素。 3． 高危 并存3个以上危险因素或靶器官损害和（或）糖尿病及3级（重度）高血压者。 4． 极危 1~2级高血压，伴有心血管并发症；3级高血压并存一个以上危险因素、靶器官损害和（或）并发症者。  围术期高血压的定义：是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，病人的血压高于正常血压的30%，或者SP》140，DP》90 值得注意的是：它的范围不仅仅指手术麻醉期间，更包含了离开手术室回到病房的后续治疗期间。事实是，术前血压越高，血压控制时间越短的患者，术中或者术后血压波动就会越大，发生心脑血管意外的可能就越大。 高血压的病理生理改变 高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病理生理变化不大，仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，血管顺应性降低。长期高血压，血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血压持续进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚，管腔狭窄，使血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成及发展，主要累及中、大动脉。 (一) 心脏 长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加，使左心室扩大。高血压发病过程中的儿茶酚胺、血管紧张素II等物质也可刺激心肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压心脏病，最终可致心肌劳损、心肌缺血，甚至心力衰竭。长期高血压可使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化。 (二) 脑 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起脑血管破裂、出血。长期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬化，并发脑栓塞。脑血管自身调节不适，引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意外。急性血压升高时引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。 (三) 肾脏 肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 (四) 视网膜 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜水肿、渗出，甚至出血。眼底检查可以了解高血压病变的进展程度。  常用抗高血压的药物 (一) 利尿药 利尿药排钠利尿，造成体内钠和水的负平衡，使细胞外液及血容量减少，心排血量降低而降压。常分噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全、高血压伴心