第二十二章抗心绞痛药.pptVIP

22章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris 一、概 念 心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症. 临床表现：胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。 发作一般持续数分钟，很少超过10~15MIN，休息或用药物治疗后常可缓解。 一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，使动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。 冠状动脉粥样硬化 病因及病理机制 冠 脉 痉 挛 冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓 冠 脉 狭 窄 心肌缺血缺氧 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、k+等聚积，刺激神经末梢 心 绞 痛 心 肌 耗 氧 量 增 加 心室肌张 力增加 心肌收缩 力增加 心率 二、心绞痛临床分类 临床常用分类 稳定型： 较常见，常在劳累或情绪激动或其他增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑块形成有关。 不稳定型：不定时的频繁发作，疼痛时间长且重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。 变异型：常在夜间或休息时发生，由冠状动脉痉挛引起。 抗心绞痛药的治疗基础 1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。 三、临床常用药物 按作用机制分为三类： 硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 第一节 硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate） 硝酸甘油 nitroglycerin 【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛 。 【体内过程】 口服：首过效应明显，生物利用度＜10%； 舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效,持续20-30分。 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。 肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。 【药理作用与机制】 作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。 作用机制： 硝酸甘油扩血管机制 抗心绞痛机制 1、扩血管机制 硝酸甘油 血管内皮 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP↑ cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放↑、外钙内流↓→[Ca2+]i↓ 平滑肌舒张 同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。 2、抗心绞痛机制 1)降低心肌耗氧量 治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。 较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。降低心肌耗氧量。 2) 增加心肌供氧量 选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧 支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。 3) 保护缺血的心肌细胞 释放NO ,可促进内源性PGI2、降钙素等物质的生成，对心肌具有直接保护作用。 2、抗心绞痛机制 心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 输送血管 阻力血管 侧枝血管 冠脉窃血现象 ☆ 【临床应用】 治疗心绞痛： 预防和缓解各类心绞痛。稳定型心绞痛急性发作首选药 治疗急性心肌梗塞： 降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。 治疗心力衰竭： 扩张外周血管，降低心脏前后负，辅助治疗急慢性心力衰竭。 【不良反应及耐受性】 血管扩张反应 最常见：面红（皮肤血管扩张）、反射性心率加快（合用β阻断剂）、搏动性头痛（脑膜血管舒张）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用。 高铁血红蛋白血症： 硝酸盐→亚硝酸盐（强氧化性），Fe2+→Fe3+ （用美蓝对抗） 耐受性： 连续服用2～3周可出现耐受性（与体内还原性巯基耗竭有关），停药1-2周可消失。 硝酸异山梨酯(消心痛)： 长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯： 消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高 戊四硝酯： 长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。 其它硝酸酯类药物 二、 β受体阻断药 种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物 抗心绞痛国内临床常用药物 普萘洛尔(propranolol) 多用 吲哚洛尔(pindolol) 噻马洛尔(tim