医学课件之中医病历书写规范 课件.pptVIP

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及对措施所作的讨论。讨论内容包括①术前准备情况②手术指征③手术方案④可能出现的意外及防范措施⑤参加讨论者的姓名及专业技术职务⑥具体讨论意见及⑦主持人小结意见⑧讨论日期⑨记录者的签名等。 ● ①中等以上手术必做手术前讨论； ● ②新开展的手术必做术前讨论； ● ③致残性手术必做手术前讨论； ● ④手术前诊断、手术方案、手术适应症、禁忌症、并发症、麻醉选择应该明确，手术中、后可能出现的并发症须有所准备和预防； ● ⑥科主任和手术者应在手术前讨论单上签字； （十三）麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括①姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥患者一般情况⑦简要病史⑧与麻醉相关的辅助检查结果⑨拟行手术方式⑩拟行麻醉方式⑾麻醉适应证及麻醉中需注意的问题⑿术前麻醉医嘱⒀麻醉医师签字并填写日期。 ● ①核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、诊断； ● ②了解病情，对不利手术和麻醉的并发症、伴随症应事前解决，例如： 低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、心脑血管疾病问题； ● ③对特殊病人、残疾病人、部位特殊、假牙、假肢、义眼、体