粒减发热之抗生素治疗策略2007.2.pptVIP

中性粒细胞减少伴发热的抗生素治疗策略 中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科 吕 跃 内 容 粒减合并感染的原因及特点 早期抗生素治疗的重要性 早期治疗选择抗生素的原则 抗生素的选择与疗效 影响因素 小结 一，粒减合并感染的原因及特点 　发热与中性粒细胞减少的定义 发热　 中性粒细胞减少病人的发热是指单次口温≥38. 3 ℃(需排除环境因素的影响) 或体温≥38. 0 ℃且持续时间≥1 小时。 发热与中性粒细胞减少的定义 中性粒细胞减少　 指中性粒细胞计数 500/ mm3 ,或虽然中性粒细胞 1 000/ mm3 但预计未来48小时会降至 500/ mm3 。 我国粒细胞减少诊断标准为:中性粒细胞 2 000/ mm3为中性粒细胞减少;中性粒细胞 500/ mm3为中性粒细胞缺乏。 ANC与感染发生率 粒减伴发热的致死性与粒减程度直接相关 粒细胞缺乏患者感染的特点 病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 一般抗生素治疗效果差 初始评估 初始评估包括： 完整的体格检查; 全血细胞计数; 检测血清肌酐、尿素氮、转氨酶; 血培养(从外周静脉或从血管导管取血) 。 病人有呼吸道症状或体征的门诊病人应做胸片检查 抗生素治疗败血症 ＞24小时不能控制，死亡率62%-76％ ≤24小时控制，治愈成功91％ 如不存在休克、出血、肺炎：75%-88％预后良好 24小时内有效控制败血症，与控制休克、出血同样重要！ 三、早期治疗选择抗生素的原则 四、抗生素的选择与疗效 1994-2004年革兰氏阴性菌的总敏感率 1994-2004年血培养革兰氏阴性菌的总敏感率 1994-2004年大肠杆菌的敏感率(3080株) 1994-2004年肺炎克雷伯菌的敏感率(2448株) ESBL的检出率 2004年全国NPRS数据 大肠埃希菌：53.0% 肺炎克雷伯菌：43.9% 检测上海瑞金医院04,05年NPRS菌株：共375株 阳性 44株 弱阳性 21株 阳性+弱阳性菌株 占 17 % 1994-2004年NPRS研究总结肠杆菌科 产酶仍然是革兰阴性细菌的主要耐药问题，产酶率仍在不断升高，如NPRS的监测显示2004年大肠埃希菌的ESBL发生率为53.0%，肺炎克雷伯菌的ESBL发生率为43.9% 。而2004、2005年来AmpC酶的发生率为17% 。 ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）对重症感染患者的预后有明显影响 临床研究证明： ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(18%） 产AmpC(头孢菌素酶)酶耐药菌引发的临床后果更加严重 产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 ESBLs 高产AmpC 耐药谱 多重 多重 三代头孢 耐药 耐药 四代头孢 耐药 敏感 棒酸 敏感 不敏感 哌酮/舒巴坦 部分敏感 耐药 PIP/三唑 部分敏感 耐药 头霉素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 小 结 粒减细菌感染发生率高、严重、治疗不当死亡率↑ 早期应用抗生素可显著降低死亡危险度，应用单一抗生素治疗的有效率60-80%，但应注意把握适应症和选用的抗生素抗菌谱的均衡性＞70% 耐药、粒减持续时间是影响疗效的重要因素，注意病原学检测是及时针对性治疗并提高疗效的重要依据 从1994-2004年，从我国35家医院ICU病房分离到的16214株可分析革兰阴性细菌，最常见的菌种分布依次为:铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属肠杆菌属。 1994-2004年NPRS研究总结 19.5 G-杆菌 37.5 嗜麦芽窄食单孢菌 20.7 10.9 13.4 43.4 25.4 铜绿假单孢菌 1.0 13.5 22.6 51.5 26.7 阴沟肠杆菌 8.1 14.8 27.1 61.8 48 鲍曼氏不动杆菌 0 38.5 62.5 95.2 33.3 肺炎克雷白杆菌ESBL+ 0 14.5 3.1 19.9 7.7 肺炎克雷白杆菌ESBL- 0 29.8 66.6 95.8 27.6 埃希氏大肠杆菌ESBL+ 0 9.4 18.9 24 3.4 埃希氏大肠杆菌ESBL- 亚胺培南 丁胺卡那 头孢吡肟 头孢他啶 哌拉西林／他唑巴坦 北京大学人民医院2004年G-杆菌耐药统计（R%+I%） 五、影响因素 （P=0.06) 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高 死亡率% 15% 32% P=0.03 非耐药菌 产AmpC霉耐药菌 Joseph W. Chow, MD, et a