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个人税收优惠型健康保险产品指引框架 一、 基本信息 1. 保障范围： 个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。 被保险人范围 16 周岁以上的、未满法定退休年龄者，根据投保时的告知确定为健康且适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人（健康人群），或者根据投保时的告知确定为既往症（见名词释义 6）且投保时连续纳税超过一年的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人（既往症人群），均可作为保险合同的被保险人。 投保人范围 投保人范围须符合《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》。投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜。 被保险人投保年龄 16 周岁以上，且未满法定退休年龄。 保险期间 医疗保险责任：一年期，可保证续保至 65 岁（或法定退休年龄）。个人账户累积责任：长期 等待期 1 本产品无等待期。 交费方式 年交、月交。 二、 保险责任 根据目标人群的不同，保险公司可将个人税收优惠型健康保险产品设计为 4 种类型。 1. 产品形态一 （1） 目标人群：未参加公费医疗或社会医疗保险的人群； （2） 最低保障范围：被保险人医保所在地基本医疗保险目录内费用； （3） 保险责任： a) 住院医疗费用保险金 被保险人在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于其住院发生的医疗必需且合理的保险合同约定的住院医疗费用，在其当年年度余额内，按照附表 1 中的约定给付医疗保险金。 住院费用包括住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用之和。 b) 住院前后门诊费用保险金 被保险人在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部）或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于因与该次住院相同原因在该次住院前 7 日（含住院当日）以及出院后 30 日内（含出院当日） 2 发生的医疗必需且合理的门诊治疗费，在当年年度余额内，按照附表 1 中的约定给付医疗保险金。 合同约定的门诊治疗费用包括医生诊断、处方、救护车费、药品 费、X 光检查、护理、医疗用品等在医院内发生的费用，以当地卫生 局或当地政府核准的收费标准为限。 c) 特定门诊治疗费用保险金 被保险人在在二级以上（含二级）医院（不含特需和国际医疗部） 或保险公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶 性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异 治疗或肝硬化治疗的，对其每次门诊实际发生的医疗必需且合理的特 定门诊治疗费用，在当年年度余额内，按照附表 1 中的约定给付保险 金。 慢性病门诊治疗费用保险金 被保险人在合同约定的医院进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊 治疗的，对其每次门诊实际发生的医疗必需且合理的门诊治疗费用， 在当年年度余额内，按照附表 1 中的约定给付保险金。 每一保单年度内，保险公司对被保险人累计给付的各项医疗保险 金金额以附表 1 对应责任的保险金额为限。累计给付金额达到 约定金额时，当个保单年度该项保险责任终止。 产品形态二 （1） 目标人群：已参加公费医疗或社会医疗保险，但无补充医疗保险或 3 补充医疗保险的保险金额低于 1 万元的人群； （2） 最低保障范围：被保险人医保所在地基本医疗保险目录内费用及部分目录外费用； （3） 保险责任：同产品形态一保险责任 3. 产品形态三 （1） 目标人群：已参加公费医疗或社会医疗保险和补充医疗保险，且补充医疗保险的保险金额不低于 1 万元的人群； （2） 最低保障范围：被保险人医保所在地基本医疗保险目录内费用及部分目录外费用； （3） 保险责任：同产品形态一保险责任。 产品形态四 （1） 目标人群：已参加公费医疗或社会医疗保险； （2） 最低保障范围：被保险人医保所在地基本医疗保险目录内费用及部 分目录外费用； （3） 保险金赔付前提条件：被保险人罹患病种属于附表 2 中 16 类疾病之 一，或被保险人因其他疾病单次原始住院费用高于 3 万元人民币。 （4） 保险责任： 住院医疗费用保险金：同产品形态一 住院前后门诊费用保险金：同产品形态一 特定门诊治疗费用保险金：同产品形态一 4 三、 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，保险公司不承担给付保险金的责任，保险合同在约定的保险期间内继续有效： 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗； 患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品； 被保险人