胸科手术麻醉时-李林.ppt

胸外科手术的麻醉 驻马店中心医院麻醉科 李林 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气灌流比失常（分流与死腔） 开胸后对循环的影响 回心血流量减少（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等） 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 导致心律失常，心肌缺血，血压波动 体位对血流呼吸的影响 肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失 重力对血液的影响改变血流分布 开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少 胸外科手术麻醉原则 减轻纵隔摆动与反常呼吸 维持循环稳定 保持氧及二氧化碳分压基本正常 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 保持体温 胸外科手术病人特点 食道癌：营养差、水电平衡失调 肺癌：咳嗽、肺炎 气胸 胸腺瘤（重症肌无力） 血胸、脓胸------ 合并心肺疾患：COPD、CHD、高血压、 老年、肥胖、DM 术前准备 了解病史，术前合理用药 重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾） 肺功能检查——重要指标 血气分析 药物的影响 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性，心律失常与剂量550mg/m2相关 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂量在400-500u 放疗加重其毒性反应 术前肺功能评估 临床检查 呼吸困难分级 咳嗽、咳痰、哮喘 吸烟、慢支、（COPD） 年龄、肥胖 听诊呼吸音 临床简单实验：憋气、吹气实验 术前肺功能评估 实验室检查 胸部X-Ray检查 动脉血气 肺功能检查重要参数： 肺活量（MV） 1秒率肺活量(FEV1) 术后并发肺功能不全的高危指标 MVV% 75 60 45 30 FEV1 % 70 55 40 25 FEV1 % 60%， 全肺切除？！ FEV1 % 70%+ABG改变，为严重通气不足（PaO260mmHg,PaCO245mmHg） 麻醉方法 局麻 硬膜外麻醉 全麻（单腔或双腔气管导管） 全麻复合硬膜外 术中监测 基本监测：ECG、SpO2、NBP 呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2 动脉直接测压 血气分析 中心静脉压与尿量 吸入药浓度监测、麻醉深度监测 麻醉期间呼吸循环管理 气道通畅——吸痰（双腔气管导管） 低氧血症与二氧化碳蓄积 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 麻醉深度与肌松 输血输液 血压的稳定及心律失常 血气分析 单肺通气的适应症 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离 支气管扩张症、脓胸、咯血 肺灌洗、肺大泡 支气管胸膜瘘、食道瘘 相对适应症：利于手术操作 食道癌 肺（叶）切除 胸内其他手术 单肺通气的生理变化 肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2?） 体位、麻醉、开胸 肺内分流增加（5%?30%） 动脉氧分压降低(PaO2?)，低氧血症 缺氧性肺血管收缩（HPV） HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)指肺泡气的氧浓度降低，肺血管收缩，可调节非缺血肺血管的血流量。 机体耐受缺氧的保护性反应 单肺通气的方法 一侧支气管阻塞 气管插管（univent） 支气管插管(双腔气管导管) 双腔气管导管的选择 50年代临床使用，分左、右双腔管 门齿至隆突距离男：26-28-32cm、女24-26cm、门齿至声门13-15cm 男性37-39F、女性35-37F 右主气管2-3cm、夹角25-30 左主气管4-6cm、夹角40-50 左右支气管解剖特点 成人门齿—隆突的距离28~32cm 插入导管深度 左支气管长而角度小 右支气管短而角度大，右上肺开口高 双腔气管导管的位置确定 听诊：双侧、上下肺呼吸音 气道阻力变化，呼吸波形 诱导插管后 体位改变后 术中操作，呼吸改变 纤维支气管镜（直视定位） 单肺通气的呼吸管理 尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间 提高吸入氧浓度（纯氧吸入） 潮气量8~10ml/kg，PaCO2=40mmHg? 气道压30-35cmH2O 监测SpO2，ABG 手动呼吸，平稳过渡 单肺通气低氧血症的处理 确定导管位置，保持导管通畅（吸痰） 吸纯氧（提高吸入氧浓度） 下肺PEEP(5~10cmH2O)，可能影响循环 上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O） 高频通气 膨肺（35~45分钟） 尽快结扎上肺血管，减少分流 单肺通气二氧化碳蓄积的处理 保持呼吸道通畅，保证有效通气 TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 气道压40cmH2O 血气分析指导呼吸参数的调整 ETCO2 胸腔镜手术的麻醉 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 麻醉：双腔气管插管全麻 采用作用时间短的药物 重症肌无力 术前用药 小量谨慎 审慎应用肌松药或减量 术毕慎重