重症肌无力 阿尔茨海默病 黄艾平.pptVIP

谢谢 重症肌无力阿尔茨海默病 湖南省人民医院药学部 黄艾平 2014、9 大纲 神经肌肉接头示意图 1 2 3 概述 重症肌无力神经肌肉接头传递障碍引起的慢性疾病。 乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的自身免疫性疾病。 波动性肌无力和肌疲劳现象为主要临床表现。 突触后膜免疫复合物沉积和乙酰胆碱受体数量减少为主要病理改变。 概述：重症肌无力的病理探讨之路 1、神经损伤：重症肌无力是神经肌肉接头传递障碍引起的慢性疾病。是由神经结构发生改变，特别是神经鞘膜变性老化、脱落，导致神经冲动障碍。用神经营养剂有一定的临床支持。（但随着电子显微镜的应用，神经肌肉接头的超显微结构显示完好） 2、供能障碍：认为神经细胞内线粒体供能系统故障，导致递质乙酰胆碱合成、囊泡的泡吐、再摄取减少，最终递质的量减少。用ATP、CoA、细胞色素-C有一点效果。（但递质分泌量没有变化） 3、自身免疫异常：正常免疫细胞变异，不能识别正常的乙酰胆碱受体细胞，导致自身免疫反应。临床切除胸腺有一定疗效。 4、受体变异理论，产生受体抗体，导致免疫反应。可以测定乙酰胆碱受体抗体滴度验证（但3、4都无法解释一些临床症状） 5、突触后膜免疫复合物沉积和乙酰胆碱受体数量减少为主要病理改变。 重症肌无力的病因：遗传、感染、病毒、药物、毒素、免疫、高烧等。 重症肌无力很多病例是在高烧后出现，是否胆碱能神经受体属热敏性？或对酸中毒敏感？有待进一步研究。 病因及发病机制 自身免疫相关：抗体介导的，T- 细胞依赖的对神经肌肉接头的突触后膜的免疫攻击。造成突触后膜结构破坏，使终板信息传递障碍。 病因及发病机制 80% 病人出现AchR 抗体。 40% 全身型，AchR 抗体阴性病人骨骼肌特异性的MuSK抗体阳性（肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(muscle specific tyrosine kinase antibody,MuSKAb) 。 乙酰胆碱受体抗体的产生可能和胸腺的微环境有关，但MuSK抗产生的原因及病生理机制仍不明确。 65% 胸腺增生，10%胸腺瘤 胸腺瘤病人有更严重的全身性的无力和更高的AchR 抗体滴度，更严重的电生理的不正常。 眼肌型和血清阴性很少合并胸腺瘤 病毒感染和遗传因素在发病中具有一定促发作用。 临床特点 发病年龄：20-40岁之间，女和男之比为7：3，40-50岁 男女发病率相当，50岁以上发病者男性居多，男和女之比为3：2 发病率0.2-0.5/10万，患病率2/10万。 起病隐袭，少数亚急性起病 波动性肌无力，肌疲劳，晨轻暮重 非对成性眼外肌麻痹，眼睑下垂，复视，畏光，视物模糊 咀嚼肌无力 延髓肌无力：舌肌，咽喉肌，颈肌 四肢近端肌无力重于远端，多数病人双侧同时受累 腱反射一般存在或较活跃，肌肉萎缩仅出现在晚期 精神负担、高热、月经、感染、强光可诱发或加重病情 合并症 80%的病人有胸腺异常。10-40%的病人有胸腺瘤 老年病人常表现为眼睑下垂、吞咽、咀嚼和讲话困难，肌无力持续存在，常合并胸腺瘤。 20%的病人在怀孕期间发病。30%的病人在怀孕期间症状消失，45%的病人症状恶化。分娩后70%症状加重。 10-19%的病人合并甲状腺疾病，可以合并其他结缔组织病 使症状突然恶化药物 抗菌素：四环素和氨基糖甙类 抗心律失常药物； 抗疟疾、风湿和感冒药物； 精神药物：抗痉挛药物； 激素类如ACTH 、皮质激素 、 催产素、口服避孕药和甲状腺激素； a和1b干扰素； 肌松药和麻醉药物 实验室检查 肌电图：重复神经电刺激，≦5Hz,递减10% 以上 药物试验：螣喜龙或新斯的明：20-30分钟 血清抗体：ＡchR-Ab或MuSk-Ab 根据病人出现获得性眼外肌和全身的肌无力和肌疲劳、腾喜龙试验阳性和肌电图的递减现象可以诊断重症肌无力，病人出现ＡchR-Ab或MuSk-Ab可以进一步证实此病的存在 实验室检查 重频刺激：3/秒刺激5-6次的方法，三角肌和斜方肌，眼轮匝肌、口轮匝肌 、额肌 和大小鱼际肌也可以应用于检查，在重复刺激出现开始阶段递减的幅度至少在10%以上 阳性：75% 全身型，近端或受累的肌肉，温暖环境，超过一块肌肉 50%眼肌型 假阳性：突触前膜病变，运动神经元病，肌病（肌强直，糖原累积病) 单纤维肌电图 血清抗体 AchR： 阳性率：80%全身型，55%眼肌型，一半青春期儿童血清阴性 假阳性：其它自身免疫系统疾病：系统性红斑狼疮， 类风湿性关节炎，炎性神经病，运动神经元病，没有重症肌无力的胸腺瘤，及重症肌无力的家属 假阴性：病初可以阴性，6