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第十一章 生命体征的评估及护理;学习目标; 工作情景与任务;第一节 体温的评估及护理;一、体温的形成与调节;1、产热过程 人体通过化学方式产热。机体产热的过程是细胞新陈代谢的过程,主要产热部位是肝脏和骨骼肌。
;2、散热过程 人体通过物理方式散热。主要部位是皮肤,占散热量70%,其余散热途径呼吸和排泄。人体散热方式主要有辐射、传导、对流和蒸发四种。;(三)体温的调节;二、正常体温及生理变化;(二)、生理性变化;三、异常体温的评估和护理;2.发热过程及临床表现
1)体温上升期:特点为产热大于散热。临床表现:病人胃寒、无汗、皮肤苍白,时有寒战。
体温上升期; 2) 高热持续期:产热和散热在较高水平上趋于平衡。临床表现:颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力等。
3) 退热期:散热增加而产热趋于正常。临床表现:大量出汗、皮肤温度降低。
退热期;畏寒、寒战(全身发抖、增加盖被)—全身发烫、皮肤潮红—出一身虚汗, ;4.常见热型;
(2)弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差达1℃以上,最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。;
(3)间歇热:高热与正常体温交替出现,发热时体温骤升达39℃以上,持续数小时或更长,然后很快下降至正常,经数小时、数天的间歇后,又再次发作。常见疟疾等;
(4)不规则热:体温在24小时内变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤等。;5.护理措施;(3)补充水分:高热病人因呼吸加快,皮肤蒸发水分及出汗,体液大量丧失。鼓励病人对饮水,每日摄水量不低于2500-3000ML,必要时按医嘱静脉输液补充水分。
(4)补充营养:高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。
(5)保证休息:高热者应卧床休息,以减少能量的消耗。
(6)预防并发症:①口腔护理:护士协助病人在晨起、餐后及睡前漱口,保持口腔清洁。②皮肤护理:出汗较多的高热病人及时擦干汗液,更换衣服及床单,保持皮肤清洁、干燥、防止着凉。
(7)心理护理;(二)体温过低;2.程度划分 3.临床表现;4.护理措施;四、体温测量;(二)体温计的消毒与检测;2.水银体温计的检查方法,将所有体温计的水银甩至35℃以下,于同一时间放入已经测试过得40℃以下的温水中,3分钟后取出检视。若读书相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降,不再使用。;(三)体温测量方法;(3)病人的心理状态、合作程度
2.计划
(1)护士准备
(2)病人准备 测量前30分钟无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响提问的因素。
(3)用物准备 体温计、消毒液纱布、记录卡、笔和表等
(4)环境准备
;3.实施;腋下测量法;直肠测量法;【注意事项】;4.凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时,应有专人看护,以免发生意外。
5.如发现体温与病情不相符,应守在病人身旁重新测量。;习题;4.患者王某,男,34岁,8点体温骤升39.2℃,持续6小时后降至36.9℃,2天后体温有升至39℃,此热型可能为( )
A 稽留热 B 弛张热 C 间歇热 D 不规则热 E 回归热
5.患儿冰冰,需测量直肠温度时,护士应将肛表插入肛门( )
A 1-2 B 2-3 C 3-4 D 4-5 E 5-6
;第二节 脉搏的评估及护理 ;一、正常脉搏及生理性变化;(二)生理性变化;2.性别:女性的脉搏比男性稍快,通常每分钟相差5次左右。
3.活动、情绪:运动、情绪激动可使脉率增快;休息、睡眠减慢。
4.饮食、药物:进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快,进食或使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。;二、异常脉搏的评估及护理;2.节律异常
1)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的搏动,其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)。多见于洋地黄中毒的病人。
2)二联律、三联律:每隔一个正常搏动出现出现一次期前收缩,称二联律。每隔两个正常搏动出现出现一次期前收缩,称三联律。
3)脉搏短绌(绌脉):指在同一单位时间内,脉搏少于心率。常见于心房纤维颤动的病人。
;3.脉搏强弱异常
1)洪脉:当心排出量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力,称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全
2)丝脉:又称细脉。当心排出量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力,扪之如细丝,称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。
3)水冲脉:脉搏骤起骤落,急促而有力,如潮水涨落样称水冲脉
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