压疮护理长与预防.ppt

不可分期压疮处理 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录属于几期。 当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。 伤口处理与III-IV期压疮方法相同 1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。 可疑深部组织损伤： 谨慎处理，不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 严禁强烈和快速的清创 早期可用水胶体敷料，使表皮软化 预防和处理压疮的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ ＜30°， ＜30′） 荞麦垫\海绵垫\自制水垫 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱性清洁剂 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 正确评估病人 哪些人有发生压疮的危险？ 危险的程度如何？ 压疮上报流程 内 容 Braden评分表 压疮高风险上报流程 1 3 2 评估方法 4 有明显的预测价值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握 Braden评分法 优势 Braden评分法 不足 ⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者 Braden评分法 适用于 测评频度 1、首次入院后2h内，当班责任护士进行 2、评估目的：筛选危险人群 3、再次评估 （1） ICU患者和评分≤12分者需每天评估记录一次 （2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次 （3）病情变化时要随时评估 评估方法 五 断 一 问 二 视 四 论 三 查 评 估 方 法 ⑴原发病持续时间及治疗结果 ⑵日常饮食结构 ⑶每日饮食量 ⑷每日二便排泄状况 ⑴观察患者对疼痛刺激的反应 ⑵观察二便控制情况 ⑶观察意识和瞳孔变化 ⑷观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象 ⑴检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性 ⑵潮湿度 ⑶肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力 ⑴分析讨论患者的主要问题 ⑵Braden计分项的计分值 判断压疮发生的危险性： 轻度危险：15-16分（年龄≥70岁者分值 提升至15-18分为轻度危险） 中度危险：13-14分 高度危险：≤12分 应用Braden评分注意事项 评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。 预防措施 轻度危险 （15-16分） 中度危险 （13-14分） 高度危险 （≤12分） ⑴每2小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑴每2小时翻身一次 ⑵30度角侧卧并使用泡 沫敷料或软枕，保护受 压部位，处理危险因素 ⑶根据病情进行身体移 动 ⑷报告护士长和经治医生 并每3天评分1次 ⑴每1-2小时翻身一次 ⑵ （2）-（4）与中度 危险相同 ⑸填写压疮预警报告表 24小时内上报护理部 ⑹每日进行评分 ⑺床头挂防压疮警示卡 ⑻严格进行床边交接制 度 压疮危险因素评估表 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度