ERAS在肝胆外科的应用.ppt

2015 尽管ERAS的研究还处于初步阶段。但其减轻手术创伤应激、促进康复的理念及追求“零痛苦无风险”(zero pain and no risk)的目标体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科的发展方向和潮流； ERAS在肝胆外科的应用 ERAS在肝胆外科的应用-目前尚缺肝脏外科的ERAS相关权威指南 最新的荟萃分析（纳入5个RCT，723个病人）表明：ERAS可以明显降低肝切除术术后并发症发生率，缩短术后住院时间 ，缩短排气时间。 并发症 术后住院时间 排气时间 Takeshi et al. World J Surg (2014) 38:2676–2682 * 我们的做法 循序渐进 无痛病房-疼痛关爱病房 宣教、培训，纠正对于疼痛的错误认识 试点病种：LC，射频消融，TACE 腔镜胆总管手术，肝小占位切除 开腹手术 * 术前准备的改进 不做肠道准备、饮食准备 常规不下胃管 不常规放置导尿管 * 早期饮食：清醒即饮水，POD1进流质 早期拔管 镇痛!!! 早期下床活动 促进胃肠道功能恢复 术后处理的改进 * 术前肠道准备策略的改进 研究表明，肠道准备对结直肠手术没有益处。其反而可以增加吻合口漏的风险。结直肠手术的患者术前仅需灌肠2次，其余胃肠手术不需肠道准备。（胃肠外科） 肝胆外科手术为何还要做胃肠道准备？ * 术前禁食水策略的改进 传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证据。 研究结果表明:禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22项随机对照研究的Meta分析结果表明:术前2h进流质食物并未增加并发症发生率。此外,术前避免长时间禁食可减轻术前不适 Kehlet H. Langenbecks Arch Surg. 2006;391(5):495-8. * ERAS要求避免常规放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施 目前指南对常规放置鼻胃管的推荐： Schiavina R et al. Eur J Surg Oncol 2015, 41:346-52. Gustafsson UO et al. Clin Nutr 2012, 31: 817-30 Mortensen K et al. Br J Surg 2014, 101:1209-29.? * 术前插尿管的改进 术前、术后患者反应强烈！是否必需？ 手术时间3h内 麻醉前排尿，麻醉的精良管理，控制液体输入量 * 肝胆外科手术的特点 创伤相对较大 切口偏长 引流管较多 * 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛是行为改变的风险因素 心肌氧耗增加 心脏功能影响 肺不张、低氧血症、肺炎 肺功能影响 恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻 胃肠道影响 深静脉栓塞、肺动脉栓塞 术后高凝状态 水钠潴留 内分泌反应 心理情绪、睡眠障碍 术后疼痛对机体各系统产生不利影响 Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36 * 中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善 Patient Prefer Adherence 2013;8(7):1157-62. * 广东省术后镇痛现状 * 镇痛方案 术前：西乐葆 200mg,2/日,三天 术后：特耐 40mg,IV,2/日,三天 西乐葆 200mg,2/日,至出院 带药1-2周 术后联合镇痛泵 * ERAS建议术前“预防镇痛” ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 Adamina M, et al. Surgery 2011,149:830-40. * ERAS推荐术后采取多模式镇痛，NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药 术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗 阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。 此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。 Gustafsson UO et al. Clin Nutr 2012, 31: 817-30 * 各国指南共识推荐NSAIDs为基础用药 镇痛药物的联合应用：①阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合；②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合③阿片类或曲马多与NSAIDs联合 意大利麻醉镇痛重症医学会（SIAARTI） 美国麻醉医师协会（ASA） 欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会（ESRA） 围手术期急性疼痛的实践指南 术后疼痛管理—良好临床实践 成人术后疼痛处理专家共识 术后疼痛治疗-SIAARTI 2010版建议 Anesthesiology. 2012;116(2):248-73. http://polane