ERCP早期并发症-危险因素、预防及处理.ppt

预防 选择性插管:遵循胆管、 胰管走行轨道 预防 避免乳头及 组织显影、 肿胀 －不用金属、 尖端造影导管， 尽量深插管，少行胆、胰管 共同管造影 遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口 －有经验的内镜医生完成 预防 避免及减少胰管显影次数（ 3次） －用带有标志的导管、乳头切开刀插管 避免高压注射及过量注射造影剂 腺泡显影 药物预防 生长抑素及其类似物： 善宁(Octreotide) 施他宁(Somatostatin)、 胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate) 钙拮抗剂:Nifedipine 硝酸甘油(Transdermal glyceryl trinitrate) 抗凝剂：肝素(Harpin) 抗生素: Cephtazidime 生物制剂：IL-10 皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)等 生长抑素及其类似物 国内应用较普遍 国际上仍有争议 需要大样本、前瞻性的多中心随机、双盲、对照研究的客观支持 危险因素 毕Ⅱ式胃大部切除 针状刀预切开 SOD 壁内注射造影剂 胆管狭窄扩张 操作时间过长 Freeman ML, Gastrointest Endosc,2001 分级 轻度：微小穿孔经胃肠 减压等3天 内痊愈 中度：明确的穿孔，保守治疗4~10 天痊愈 重度：保守治疗10天以上痊愈或 需手术、介入治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991 预防 动作轻柔、视野清晰 避免“拉链”式切开 慎用预切开 导丝辅助、固定 处理 取决于穿孔的部位和严重程度 切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守 治疗，无须手术 积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、 鼻胃管） 广谱抗生素 Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996 处理 肠壁破裂一般需要手术 距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术 3. 胆系感染 胆管炎：发生率﹤1% 胆囊炎：发生率约 0.2 -0.5% 临床上有时两者难以区分 Loperfido S, Gastrointest Endosc,1998 危险因素 胆管炎 胆管引流不通畅或失败 联合操作：经皮经肝-内镜 （ PTCD-ERCP） 恶性狭窄内支架引流 伴随黄疸 术者经验不足 Masci E et al, Am J Gastroenterol, 2001 危险因素 胆囊炎： 胆囊结石 检查时造影剂胆囊充盈过度 Mallery JS , Gastrointest Endosc,2003 感染程度 轻度：发热38℃且时间24h 中度：因发热、化脓性感染需住院治 疗 3天，或需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 临床表现 起病急骤 剑突下、右上腹持续性胀痛→顶胀痛、绞痛，阵发加剧，腰背放射→寒战、弛张热 黄疸：轻重与病情可不一致 败血症和感染性休克：近半数出现烦躁不安、昏睡、意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降 体征 剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛 上腹部肌紧张 肝区叩击痛 可触及肿大的胆囊，Murphy征（＋） 辅助检查 WBC升高，达2～4万/mm，见毒性颗粒 血清胆红素和AKP升高 血培养常有细菌生长 B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液 预防和处理：充分引流！！ 残留结石或取石失败：鼻胆管、塑料内支架（梗阻的近端） 若无必要，避免肝内胆管显影 肝内胆管充满造影剂：ENBD 胆囊炎：胆囊切除 Mallery JS et al, Gastrointest Endosc,2003 3. ERCP后胰腺炎 发生率:5%左右，其中10-15%为重症 一过性胰酶升高≠胰腺炎 Rabenstein , Endoscopy, 2002 Post-ERCP Pancreatitis，PEP ERCP-induced Pancreatitis ，EIP P