PEEP在机械通气中的应用.ppt

(二) ARDS机械通气中PEEP的选择 PEEP是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段，从ARDS的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看，采取积极有效的措施使塌陷肺泡复张，并保持开放状态尤为重要 。 目前在临床和实验室具有很多PEEP的设置方法，多数缺乏大规模、前瞻、随机、对照研究，无统一标准。主要包括以下几种方法： (二)PEEP的选择：FiO2-PEEP递增法(PaO2 经验法) 首 先 需 设 定 机 械 通 气 的氧合目标，一 般 为 PaO2 55～8Omm Hg，或动脉血氧饱和度(SaO2)88％ ～95％ ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP。 在临床上最为常用，但是该方法依赖 氧合障 碍的严重程度和维持氧合目标来设置PEEP，当患者所需FiO2越高，设置的PEEP水平也越高。 (二)PEEP的选择： 以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以此作为设置PEEP的依据（Pinf+2 cmH2O）。 但是部分ARDS患者肺静态压力-容积(P-V)曲线无低位转折点，而且Pinf对应的压力仅代表萎陷肺泡开始复张，随着气道压力的升高，萎陷肺泡的复张仍在继续，因此，不少学者认为以Pinf+2cmH2O选择PEEP，并不能实现塌陷肺泡的充分复张。 低位转折点法 根据肺的弹性力学特征，特别是根据塌陷肺泡复张的特征 来指导PEEP选择，显然比较符合ARDS的病理生理改变。 关于PEEP PEEP的概念 PEEP的作用原理及常用调节范围 PEEP的适应证和禁忌证 PEEP对机体的不利影响 PEEPi的相关知识 PEEP概念 呼气末正压：吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。 PEEP的作用原理 1、呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。 2、呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合 正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量 临床PEEP常用调节范围 1、1~5cmH2O 预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量； 2、5~20cmH2O 适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者 3、〉20cmH2O 适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。 PEEP对呼吸循环功能的影响 1、应用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRC）增加，气体交换面积增加。 2、应用PEEP可以改善肺的顺应性，在ARDS病人采用PEEP治疗，可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。 单位压力作用下肺脏容量的改变 PEEP对呼吸循环功能的影响 3、 PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量减少，心输出量下降，血压下降 4、应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态 5、应用PEEP可以改善通气 血流比（VA/Q），减少 肺内分流，改善氧合。 肺部病变时，肺动脉中的静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静 脉，形成肺动静脉样分流 PEEP的适应证 一 低氧血症 尤其是ARDS患者单靠提高FiO2 氧合改善不大。加用PEEP的作用： 1、 提高肺的顺应性 2、防止肺泡萎陷 3、减少肺内分流，增加气体弥散, 提高PaO2 PEEP的适应证 二、COPD患者 加用 PEEP的作用： 1、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出 2、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗PEEPi PEEP的适应证 三、肺炎、肺水肿 加用 PEEP的作用： 1、增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。 2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进 血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退 PEEP的适应证 四、大手术后预防肺不张 对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张 PEEP对机体的不利影响 是PEEP使胸内压增加，压迫心脏和神经体液 反射造成的对血流动力学的影响： 颅内压↑ 血压↓