急性上消化诉道出血的治疗.pptVIP

出血严重程度的估计 出血量＞５ml-10ml:便潜血阳性 出血量50ml-100ml:黑便 出血量＞400ml-500ml:全身症状（头昏、心悸、乏力） 出血量＞800-1000ml:周围循环衰竭 监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压测定，进行心电监护 输血前交代 认真交代病情 征得病人及家属同意，积极准备输血，输血前做血交错，填写输血申请单和同意书 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 三腔双囊管的应用 准备:注气、测压 下管：胃囊（50-70mmHg）、食道囊（35-45mmHg） 记录内容：定时放气、充气、测压 拔管 急诊内科治疗无效者应及时手术治疗 介入治疗 　少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗． 经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 1988年Richter首先报告在X线监视下经颈静脉插入导管，于肝内与门静脉形成通路，继而植入金属支架，建立肝内门体分流，从而降低门静脉压，减少或消除食管胃底静脉曲张破裂出血。其适应证主要为胃底静脉曲张破裂大量出血保守治疗效果不佳且不能进行外科手术者或准备作肝移植者。术后肝性脑病的发生及分流道狭窄或再闭塞为其主要缺点。 THANKS! 内镜治疗内镜直视下曲张静脉内硬化剂注入及曲张静脉皮圈套扎或两种方法联合应用是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段，其不仅能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。近年来国内尚开展了内镜直视下组织粘合剂血管内注射和金属夹止血法，亦收到良好的止血效果。 应激性溃疡 定义：应激性溃疡（stress ulcer,SU)是指机体在各类严重创伤，危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而防治SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。 SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。病死率高达30-50%。上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月对176例ICU的住院患者上消化道出血的首位病因进行统计结果显示占59.66%，病死率18.75%。 病因 （1）重型颅脑外伤（Cushing溃疡1932年首先由Cushing报告）北京天坛医院王集生教授报告病死率在90%以上。 （2）严重烧伤（Curling溃疡1824年Curling首先报告）北京积水潭医院孙永华教授报告烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率可高达80%-100%。 （3）严重创伤、各种复杂的大手术后 （4）全身严重感染 （5）多脏器功能障碍综合征（MODS）和/或多脏器功能衰竭（MOF） （6）休克、心肺、脑复苏术后 （7）心脑血管意外 （8）严重心理应激 临床表现 （1）原发病越重，SU的发生率越高 病情越凶险，死亡率越高 （2）无明显前驱症状(如胃痛、反酸 等)主要为上消化道出血和失血性休克 (3)SU发生穿 孔时,可表现出急腹症症状与体征 (4)SU的发生多在原发病的3-5天内,少数可延至2周 内镜特点 (1)部位:胃体部最多,也见于食管、十二指肠及空肠 (2)形态:以多发糜烂、溃疡为主,为多发性出血点、出血斑, 溃疡深度可至粘膜下 固有肌层及浆膜层 SU并发上消化道出血的治疗 1立即输血补液，维持正常血液循环 2迅速提高胃内PH值,使之PH6,促进血小板凝集和防止血栓溶解 推荐用药 ： （1）PPI－奥美拉唑，首剂80mg 以后 40 mgQ8H维持静滴 (2)H2 受体阻滞剂:法莫替丁(40mg) ，西咪替丁(80mg)，静点2次／日 (3)胃内灌注碱性药：如氢氧化铝使胃内PH6 (4)生长抑素类药物：奥曲肽(8肽的生 长抑素)常用量首剂100?g静脉缓注， 继以25-50 ?g/h，持续滴注 3、对烧伤等合并有细菌感染者，为防止 菌群移位加用粘膜保护剂和抗生素 4、对有凝血机制障碍病人,可输注血 小板悬液，凝血酶原复合物等 5、药物治疗仍不止血者，应立即做紧急胃镜以明确诊断及在内镜 下止血治疗 6、仍不能有效止血者，也可考虑外科手术治疗 7、出血停止后，继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合，推荐药物有PPI、H2受体阻滞剂等，疗程4－6周 * * 急性上消化道出血的 治疗