血管外科问诊表血管外科问诊票.PDF

中文/ 中国語 血管外科 问诊表/血管外科 問診票 患者姓名 BT= ℃ /患者氏名 PR= /分 医疗机构填写处 出生年月日（公历） 年/年 月/月 日/日 /医療機関記入欄 BP= mmHg RR= /分 /生年月日（西暦） （ 　　　　岁/歳） SPO2= % 身高、体重 / 身長・体重 厘米/cm 公斤/kg 性别/性別 □ 男/男性 □ 女/女性 有无过敏 □ 食物/食べ物： /アレルギーの有無 □ 药/薬： 今天有什么症状？（如果有多项的相关症状，请全部划勾。） /今日はどのような症状がありますか。（複数ある方は複数☑してください。） 手脚冰凉 间歇性跛行 下肢静脉曲张 □ 疼痛/痛み □ □ □ /手足が冷たい /間歇性歩行 /下肢静脈瘤 □ 其他医疗机构建议就诊（包括体检）/他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む） □ 其他/その他： 询问您的症状。 /症状についてご質問します。 请在出现症状的部位上划圈。 什么时候出现症状？ /症状のある部分に〇を付けて下さい。 /症状はどのようなときに現れますか。 睡眠时 □ 早晨/朝 □ 中午/昼 □ 傍晚/夕方 □ /就寝中 起床时 没规律 □ □ □ 其他/ その他 /起床時 /不定期 症状具有怎样的特征？ /症状はどのような性質を持っていますか。 □ 不间断地、一直持续着/絶え間なく、続いている □ 症状时有时无/症状が出たり消えたりしている □ 渐渐地变严重了/徐々にひどくなってきている