郑州DRG学习讲稿.ppt

* * 北京大学第三医院 胡牧 2010年9月 摘要 在医疗保障全覆盖后，医疗保险管理中的核心问题仍然是供需矛盾——患者看病难、看病贵；医疗保险基金风险增高；医疗机构和医务人员补偿不合理；区域医疗服务质量结果不理想。提高医疗保险基金使用效率，向享受人员提供公平、可及、适宜的医疗服务是医疗保险管理的重要课题。医疗服务产出分类是管理的基础，疾病诊断相关组系统（DRGs）是住院医疗服务管理的重要分类工具。引进DRGs是促进医疗保险基金管理技术升级的重要战略步骤。 * 问题： 背景：改革开放三十年，在医疗服务方面实现了从计划经济体系下补供方转变为市场经济体系下补供、需两方；政府通过社会医疗保险购买服务；实现社会医疗保障覆盖全部人口；医疗服务提供者基本适应了市场环境，诊疗环境和装备明显得到改善，新技术广泛应用；医疗总费用增长与职工工资增长水平保持一致。 问题及原因：1、社会医疗保险基金风险增加。人口老龄化，医疗需求增长快。2、患者看病难、看病贵，有些疾病个人负担比例相对较高。缺乏疾病分类管理的工具。3、医疗费用结构中非核心服务（药品、耗材、检验和检查）占80％以上，而核心服务（医疗、护理、管理）不到20％。核心医疗服务项目价格固定，非核心服务是市场化，以药养医。 解决问题的基本方略 评估 监管 计划 预算 组织 流程 竞争、创新、效率 公平 可及 适宜 激励 谈判 * * * * * * 产品定义 * DRGs-PPS费率表 序号 DRG编码 DRG名称 权重 每例费用 1 AA19 心脏移植 14.52 166934 2 AA29 肺移植 8.81 101343 　 …… 　 　 　…… 171 FF33 下肢血管重建术，伴合并症与伴随病 4.60 52866 172 FF35 下肢血管重建术，不伴合并症与伴随病 4.22 48552 　 …… 　 　 　…… 423 LC13 经尿道手术，伴合并症与伴随病 1.35 15556 424 LC15 经尿道手术，不伴合并症与伴随病 1.06 12175 　 …… 　 　 　……　 628 ZC15 多发性重要创伤手术 1.91 21943 629 ZR29 多发严重创伤无手术操作 1.44 16530 采用DRG进行科室绩效考核 09 08 2007 科室编码 例数 CMI 权重数 例数 CMI 权重数 例数 CMI 权重数 0301 827 1.27 1047.58 816 1.27 1039.08 780 1.17 909.11 0302 1167 0.94 1096.25 1052 1.00 1050.62 961 0.96 919.30 0303 988 1.00 989.30 978 0.96 943.09 890 1.00 885.99 0304 2235 1.54 3446.19 2066 1.75 3610.10 1900 1.45 2762.81 0305 988 0.84 830.28 974 0.85 828.04 924 0.83 765.74 0306 967 0.92 886.30 896 0.94 843.87 907 0.94 852.09 0307 531 0.82 433.86 518 0.81 418.40 563 0.82 464.38 0308 354 0.93 330.97 327 0.91 298.43 276 0.92 254.05 0310 740 1.13 839.50 763 1.18 896.83 741 1.06 786.15 * 主要考核指标 医生 DRG组数、CMI、项目（诊疗费） 数量 权重 权重总数 护士 项目（护理费） 数量 权重 权重总数 技师 项目（检验、检查） 数量 权重 权重总数 秘书 总体效率：不同支付制度：竞争、消极、平衡 支付方式与使用范围 目的 支付方式 单位 缺点 使用范围 比重 降低伦理风险 项目付费 按项目 资源滥用 风险高病组 5% 控制供需弹性，满足需求 定额付费 按日或病例 过渡服务 新技术、新材料病例组，结合个人负担 20% 控制供给弹性，保证公平 总额预付 服务总量 抑制技术发展 常见病、多发病病例组 70% 保证战略方向 绩效付费 绩效结果 周期长 年终奖励 5% * 建立临床路径提高效率 患者 医生 护士 原则 文件 知情同意书 医嘱表 医嘱表 以患者为中心 安全 告知：风险（技术、费用） 手术、治疗、检查、药品和材料使用评估 准备、卫生管理 卫生环境、健康、医疗物品确保安全 质量 沟通：标准化、项目、时间 实施：标准化、项目