临床病例报告南方医院胸心外科王昊飞.ppt

经验教训(二) 对张力性皮下纵隔气肿的预防 对高危患者 (高龄/慢阻肺/哮喘/呼吸机正压呼吸等) ，围手术期的预防重视不够 呼吸机的合理使用/鼓肺/拔管的时机/术后适当的呼吸道管理 * 经验教训(三) 张力性皮下纵隔气肿的处理 尽早诊断非常重要 尽快阻断漏气源头 单纯皮下排气或呼吸机辅助无效 颈部切开排气一定要分离至气管前筋膜 术后不宜过早停止呼吸机辅助 * 谢谢! * ABCD ABCD 临 床 病 例 报 告南方医院胸心外科 王昊飞 * 一般情况 男性，79岁，吸烟多年，有长期慢性支气管炎、肺气肿病史 因头晕不适查体发现右肺中叶肿块 查体：双肺未闻及干湿啰音 * 辅助检查 胸片 * 胸部CT提示 右肺中叶周围性占位（直径3cm） 肺气肿 右肺上叶肺大泡形成 纵隔未见明显肿大淋巴结 * 术前检查未见远处转移征象 （全身PET-CT检查:除肺部肿块外无高代谢表现） 各项实验室检查、肺功能等未见手术禁忌 * 手术适应征 术前定性诊断未明确，但恶性可能大 术前分期较早，可达到根治性切除 全身情况较好，中叶切除影响较小 病人及家属要求手术切除 * 高危因素 高龄 长期吸烟史 多年慢性支气管炎病史 肺气肿并肺大泡形成 * 针对性防治计划 术前措施： 戒烟 术前一周开始予 解痉\祛痰雾化吸入 锻炼深呼吸及有效咳嗽 * 针对性防治计划 术中措施 全腔镜手术，减少创伤 中叶楔形切除，尽量保留正常组织 避免过多骚扰正常肺组织 呼吸机潮气量不宜过大 安全前提下尽量缩短手术时间 鼓肺气道压20cmH2O * 针对性防治计划 术后措施： 加强呼吸道管理 积极预防肺部感染及肺不张 防治心、肝、肾等重要脏器功能障碍 * 2009年6月9日胸腔镜下行右肺中叶楔形切除+纵隔淋巴结清扫术 手术顺利，手术麻醉时间80分钟 病理提示 右肺中叶不典型类癌 * 术中所见 胸膜无粘连 肺表面未见明显肺大泡 肺组织脆弱 * 术后当天 患者情况良好 生命体征平稳 自主呼吸18~23次/分 饱和度95~97% 胸引管少量气体溢出 双肺呼吸音清 * 手术及术后当天的情况 北京的萝卜 * 术后第一天(6月10日) 中午 颈部及胸前出现轻度皮下气肿 引流瓶可见少量气体溢出 生命体征正常平稳 未予特殊处理 * 术后第一天 下午17:00 皮下气肿加重，波及颜面部 呼吸加快20~30次/分 饱和度95% 措施：急诊床旁胸片，皮下粗针头排气 * 术后第一天 下午19:00 皮下气肿迅速加重，波及全身 胸部皮肤张力极高 呼吸浅快40~50次/分 饱和度快速降至70% 动脉血气氧分压40mmHg * 胸片 * 治疗措施 紧急气管插管 呼吸机辅助呼吸 颈部皮肤切开引流气体(气管前筋膜) 病情稍好转 * 当晚20：00 急诊胸腔镜探查见 中叶残端无破损漏气 上叶肺大泡破裂 破口小 囊腔大 气体溢出量小 肺组织脆弱 纵隔软组织严重气肿 * 手术处理 切除并缝扎破损肺大泡 纵隔气肿严重部位切开排气 全面检查无漏气 * 再次术后治疗措施 呼吸机辅助呼吸48小时