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糖皮质激素在结核病中的应用 陈森林 根据临床上给药方式的不同分为两大类 一 全身用糖皮质激素 全身用GCS包括可的松、氢化可的松、泼尼松(强的松) 、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙(去炎松) 、地塞米松与倍他米松 二 吸入用糖皮质激素 包括二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德(丁地去炎松) 、曲安奈德、氟尼缩松 糖皮质激素的药理作用 1 对代谢的影响： a. 糖代谢：增加肝、肌糖原含量，升高血糖。 b. 蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡;大量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。 c. 脂肪代谢：促进皮下脂肪分解，重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖。 d. 核酸代谢以及水电解质：激素可以通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现对各种代谢的影响。长期大量应用，激素可以有一定保钠排钾的盐皮质样作用。 2 允许作用： 糖皮质激素可以给其他激素发挥作用创造有利条件。如：可以增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。 3 抗炎作用： 激素具有抑制感染性、物理性、化学性、免疫性以及无菌性炎症的作用。在急性炎症的初期：它可以增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，减轻渗出、水肿，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应。后期可以抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。 4 免疫抑制与抗过敏作用 5 抗休克作用 6 其他作用 ①退热作用 ②刺激骨髓造血功能，红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增加；刺激骨髓中的中性白细胞释放入血，还可使血液中的淋巴细胞减少。 ③能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，甚至精神错乱。 ④长期大量使用可引起骨质疏松 。 糖皮质激素给药原则 首先要明确糖皮质激素对结核病既非病因治疗，也不能治愈疾病，仅是利用其抗炎、抗毒作用而作为一种辅助治疗，长期大量使用后，若突然停药可导致肾上腺功能不全，严重时可危及生命。故给药原则是-------确定适应症，必须在有效的抗结核药物应用下，合理使用剂量，严格控制用药期限，密切注意不良反应。 结核性脑膜炎的激素治疗 结脑应用激素的作用 减少脑膜的炎性渗出,促进脑和脑膜的炎症的消散和吸收,防止纤维组织增生有良好效果.但结脑病情反复恶化、进展、病程长,病变已很严重时,激素对已形成了的增生改变无明显变化。 减轻炎症反应,抑制结缔组织增生。由于激素可阻止毛细血管新生而后抑制纤维细胞的活动,即可减轻粘连和疤痕形成。 减轻继发的动脉内膜炎和脑软化及神经根炎。由于激素能抑制炎症反应，减少了结核性渗出物，使包绕在脑底血管和其他分支以及神经周围的结核性渗出物明显减少，并使血管和神经根炎反应减少。 激素能抑制海士曼反应，防止患者在急性期死亡。 改善机体的应激能力和一般状态，促进食欲，增加消化液的分泌，有利于疾病的恢复，使患者较顺利地度过危险期。 激素尚可补充某些严重的结核病患者存在肾上腺皮质功能不全，并可减少抗痨药物的毒性反应。 结核性脑膜炎激素使用原则 使用激素应有明确目的，一般是促使脑和脑膜的炎症消散和吸收，防止纤维组织增生和动脉炎等，它主要对渗出性病灶疗效最好，因此，在急性期越早应用越好，急性期使用激素的剂量应该充分，以求迅速控制急性渗出性炎症。 对于不同类型使用激素的原则也不尽相同，对脑膜炎型开始可用短期突击性的大剂量激素，以后维持时间也要长。此型不仅全身应用激素，还要积极配合鞘内注入激素，才能收到良好的效果。 使用激素的具体剂量和时限根据机体的反应性，病变的性质和轻重，体重大小等因素来确定，以达到上述临床效果为目的，经巩固一个阶段后应考虑及时减少激素的剂量和逐步停药的问题。 对晚期患者虽疗效较差也可适量地应用。因晚期者以增生的干酪性病变占优势，但仍有渗出性病变，其临床征象主要是由于脑水肿和脑膜渗出性病变引起的。 使用激素静脉输注比口服效果好。 结核性脑膜炎激素应用剂量及疗程 对急性期患者多用短期突击大剂量的激素，以求迅速控制炎性反应。因患者多有呕吐，服药后不能保证吸收，所以对重症患者多采用静脉输注给药。 用法：地塞米松静脉输注，成人剂量为：10~20mg/d，情况好转后改用口服强的松，成人口服30mg/d 。儿童应根据体重及病情轻重决定使用激素的种类及剂量。 临床症状和脑脊液检查蛋白含量正常或接近正常，病情稳定时开始减量，一般首次减量大约在用药后第3~5周，以后每7~10天减量一次，每次减量为5 mg。总疗程为8 ~12周左右（早期及部分病人8 ~10周即可），总疗程不宜超过三个月。 肾上腺皮质萎缩程度与激素应用时间长短成正