职业医学专科医师训练医院年报申请函.DOC

PAGE 年度環境職業醫學專科醫師訓練醫院申請函 申請日期 年 月 日 醫　院　名　稱 地　　　　　址 院長 訓練計畫負責人 單位 聯絡電話 傳真 E-mail 本院為衛生署評定合格之教學醫院 ?1.醫學中心　?2.區域醫學　?3.地區醫學 本院設有 ?1.職業醫學科?2.職業傷病防治中心?3.職業傷病防治中心網絡醫院 ?本院與　　　　　　　　　　　職業傷病防治中心訂有聯合訓練計畫 ?本院擬與　　　　　　　　　　職業傷病防治中心訂有聯合訓練計畫 本院現有專任職業醫學專科醫師人數　　　　人，兼任　　　　人 本院環境職業醫學專科醫師訓練計畫擬每年招收　　　　　名受訓醫師 目前於本院環境職業醫學專科醫師訓練計畫受訓醫師名單： 姓名 醫師證書字號 開始受訓日期 醫師字第　　　　　　　　　號 年 月 日 醫師字第　　　　　　　　　號 年 月 日 醫師字第　　　　　　　　　號 年 月 日 醫師字第　　　　　　　　　號 年 月 日 職業醫學專科醫師訓練醫院人員資歷設備說明書 本院（）專任（）兼任 姓名 性別 生日 年 月 日 身分證字號 醫師證書字號 醫師字第 號 職業醫學專科醫師證書字號 職醫專醫字 第 號 其 他 專 科 醫 師 證 書 字 號 學歷 現職 經歷 本院（）專任（）兼任 姓名 性別 生日 年 月 日 身分證字號 醫師證書字號 醫師字第 號 職業醫學專科醫師證書字號 職醫專醫字 第 號 其 他 專 科 醫 師 證 書 字 號 學歷 現職 經歷 本院（）專任（）兼任 姓名 性別 生日 年 月 日 身分證字號 醫師證書字號 醫師字第 號 職業醫學專科醫師證書字號 職醫專醫字 第 號 其 他 專 科 醫 師 證 書 字 號 學歷 現職 經歷 *表格不足請自行影印 本院有下列設備可供訓練計畫使用:（請在適當的項目打?） ?01.巡迴X光車 ?02.攜帶型聽力檢查器 ?03.攜帶型肺功能機 ?04.心電圖機 ?05.耳鏡 ?06.噪音測定儀器(第二型或第一型) ?07.諮詢服務專線電話 ?08.ILO塵肺症X光標準片 ?09.職業醫學業務專用電腦 台 ?10.職業醫學相關電腦資料庫: ?11.ZPP螢光測定儀 ?12.攜帶型視力檢查機 ?13.握力計 ?14.原子吸收光譜儀 ?15.震動感覺測定儀 ?16.環境職業醫學相關圖書設備約 冊 ?17.討論室 ?專屬 ?與 科室共用 ?18.其他 (請列舉於下,不足膳寫請自行加頁)