重症感染、DIC诊断与治疗.ppt

基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常： 1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降 2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降 3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L 4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性 变化 5、外周血破碎红细胞比例＞10% 6、血沉低于10mm/h 评 价 优点 规范、标准和科学性强 敏感性、特异性高 适用范围广 缺点 某些情况下对实验室检查要求 较高，不适用于我国基层医院 忽视了临床表现对诊断的重要性 优点 强调临床表现的重要性 实用性强，适用于我国基层医院 强调肝病与白血病在DIC诊断中 的特殊性 缺点 对于非典型、慢性、早期的诊断 仍然存在一定难度 有待精确量化 中国DIC诊断标准 2001 DIC积分系统（ ISTH 2001） 制定一套既能早期诊断、又兼顾敏感性特异性与准确性、 科学性与实用性并存的DIC诊断系统 一、基础疾病 必需，=2； 二、临床表现 （满分为1分） ①不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1； ②不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1； ③广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1； 三、凝血系列常规试验结果计分 *血小板计数 BPC＜100×109/L=1； 进行性下降=1； 同时存在=2； *纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS) 3P试验阳性=1； FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2； *PT延长 PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1； *纤维蛋白原水平 ＜1.5g/L或＞4.0g/L=1； 进行性下降=1； 同时存在=2； 说明 积分达7分以上可诊断DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于5分不能诊断为DIC。 国内DIC诊断积分方案 DIC诊断流程 患者有无导致DIC 的基础疾病 有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现 完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测 有 有 根据诊断积分系统给予患者进行评分 积分达7分以上 诊断DIC，进一步进行针对性诊治 不能诊断为DIC，临床密切观察 积分小于5分 临床观察 临床观察 5-7分 无 无 疑诊DIC，需动态观察， 重复检查后重新评分 2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析 国内DIC积分方案 n=212 2001年国内DIC诊断标准 n=112 恶性血液病 85 27 严重感染 53 39 实体瘤 31 15 严重肝病 16 7 病理产科 13 9 外伤 7 8 其他 7 7 分 析 恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高 2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊 新的积分系统对于早期DIC能够较好识别 新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证 鉴别诊断 项目 DIC 重症肝炎 微循环衰竭 早、多见 晚、少见 黄疸 轻、少见 重、极常见 肾功能损伤 早、多见 晚、少见 红细胞破坏 多见（50%～90%） 罕见 FⅧ：C 降低 正常 血小板活化及代谢产物 增加 多数正常 FDP 明显增加 正常或轻度增加 D-dimer 增加 正常或轻度增加 DIC与重症肝炎的鉴别要点 小 结 DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面 实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据 动态监测实验室结果和临床观察至关重要 单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断 DIC的主要治疗措施 积极治疗DIC的基础疾病，祛除诱因 阻断血管内凝血及继发性纤溶亢进过程 恢复正常血小板与血浆凝血因子水平（补充血小板和凝血因子）?? 纠正休克和控制出血 抗凝治疗 抗纤溶治疗 溶栓治疗 对症和支持治疗 个体化治疗 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情缓急 血流动力学状态 年龄 其他临床情况 去除触发因素 切除子宫 抗生素治疗 控制休克 补充血容量 维持血压 辅助通气 激素治疗 抗肿瘤治疗 其他相应治疗 终止血管内凝血 普