甲状腺手术麻醉教学查房.ppt

麻醉教学查房 甲状腺患者麻醉 规培医生病例报告 患者女，46岁，60kg，右侧甲状腺肿块，性质待查，拟行右侧甲状腺次全切除术。 入院诊断：甲状腺肿物 既往史：平素体健。 体检：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。 术前检查 心电图：窦性心动过缓，HR 58次/分 甲状腺球蛋白抗体 146 U/ml (0-60) 甲状腺过氧化物酶抗体 411u/ml (0-60) 余检查无异常 专科检查 气管居中，甲状腺肿大Ⅰ度，甲状腺右叶可触及一约3cm X 2cm大小包块，甲状腺左叶未触及明显肿物 麻醉术前评估查体 规培医生查体 床边讲解 麻醉诱导过程 患者入室：BP 126/67mmHg HR 68 bpm 麻醉诱导：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+顺式阿曲库铵10mg 麻醉维持：1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kg?min 气管插管：可视喉镜下7.0#插管成功 术中用药：地塞米松 10mg 示教室讲解 甲状腺手术患者的麻醉 麻醉前准备： 1. 了解甲状腺激素水平及其对药物治疗的反应 （指导术中术后用药） 2. 完善术前检查（了解病人气道受压情况） 3. 麻醉前用药 （抑制呼吸道分泌物及预防甲亢危象出现） 4. 围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅 抗甲亢药物 镇静剂 麻醉前用药 控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。 减轻甲亢的心血管表现，降低心率和心输出量，改善病人的一般情况。 抗胆碱药物易影响心率及热调节系统，一般不宜应用。 麻醉选择和管理 麻醉选择：气管内全麻是目前采用最广的方法。 保留呼吸气管内插管：气管受压明显且病人有明显的呼吸困难 快速诱导插管：（过度紧张、手术时间较长病人） 小剂量镇静、镇痛+表面麻醉 麻醉管理：呼吸管理（确保呼吸道通畅） 术后：加强呼吸道管理，正确掌握拔除气管导管的时机 拔管指征： 神志完全清醒，持续抬头5 s; 潮气量＞8ml/kg，吸气力≥25 cm H2O，呼吸频率＜30 次/分; T4/T1 ＞75%，咳嗽、吞咽反射活跃 术后呼吸困难的原因： 术后出血压迫气管 气管软化与气管萎陷 术中气管受压 喉头水肿 颈部软组织过度肿胀 双侧喉返神经损伤 手术后注意事项： 床边常备粗针头和气管切开包 密切观察呼吸 观察颈部引流 观察周围组织肿胀 拔除气管导管前要充分吸痰，操作轻柔 意外与并发症处理实例 术中送标本快切回报：甲状腺乳头状癌，故改扩大根治术。手术历时三个多小时，麻醉平稳。 14：35送入苏醒室，入室生命体征平稳 14：53患者清醒，反射活跃，呼吸频率及幅度良好，充分吸痰后拔除气管导管， 14：54患者诉难受，查体发现患者神志清楚，说话声音清晰，无嘶哑，呼吸呈吸气性呼吸困难，且在吸气时时闻及高调金属音 14:56患者血氧饱和度进行性下降.立即呼救，面罩加压给氧困难，置入口咽通气道同样加压给氧困难，改气管插管，声门暴露困难，气管导管不能插入声门，3分钟后患者血氧饱和度不能测出，立即给于丙泊酚40mg静脉注射、地塞米松20mg，环甲膜穿刺不成功。此时的流程为尝试面罩加压给氧失败后改气管插管，尝试两次气管插管均未成功，4分钟后患者能够面罩加压给氧，血氧饱和度逐渐上升。查看切口无渗血及肿胀，血气分析：PH 7.245?、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg，观察30分钟后患者完全清醒，生命体征正常，返回病房。术后第二天回访患者，咽喉部不适，嘱其雾化吸入，其它无特殊。