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解读脓毒症和感染性休克最新指南 A.初始复苏 1、脓毒症和感染性休克是医疗急症，推荐立即开始治 疗和复苏。 2、推荐对脓毒症诱导的低灌注进行复苏时，前3小时内至少静脉输注晶体液30ml/kg。 3、推荐初始液体复苏后的进一步输液，以反复的血流动力学状态再评估为指导（BPS）。 4、若临床检查不能明确诊断休克类型，推荐做进一步的血流动力学评估（如评估心功能）。 5、建议尽量采用所能获得的动态而非静态指标，预测输液反应性。 6、感染性休克患者需用缩血管药时，推荐初始平均动脉压目标为65mmHg。 7、对有乳酸升高为组织低灌注标志的患者，建议以乳酸正常化为目标指导复苏。 B.脓毒症筛查与处理的行为改进 推荐医院及卫生管理系统制定脓毒症处理的行为改进计划，包括对急性高危患者进行脓毒症筛查（BPS）。 C.诊断 只要不明显延迟抗菌药物启用，推荐对疑似脓毒症或感染性休克的患者应用抗菌药物治疗前，常规留取合适的微生物培养（包括血标本）。 D.抗菌药物 1、推荐在识别脓毒症和感染性休克后，均应尽快在1小时内开始静脉应用抗菌药物。 2、推荐对表现为脓毒症或感染性休克的患者，用一种或多种抗菌药物进行经验性广谱治疗，以便覆盖所有可能的致病微生物。 3、一旦鉴定出致病微生物，确立了抗菌药物敏感性和已有充分临床改善，推荐将经验性治疗改为窄谱治疗（BPS）。 4、对非感染来源的严重炎症状态，不推荐持续应用全身性抗菌药物预防感染。 5、推荐对脓毒症或感染性休克患者，依据公认的PK/PD原理和所用药物的特性，优化剂量和给药策略。 6、对感染性休克初始处理时，建议针对最可能的细菌病原体采用经验性联合治疗。 7、对多数其他严重感染持续治疗时，不建议常规采用联合治疗。 8、对中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症患者，不推荐常规采用联合治疗。 9、对初始采用联合治疗的感染性休克患者，若数日内有临床改善和/或感染消除的证据，推荐降阶梯终止联合治疗。 10、建议对脓毒症和感染性休克相关的最严重病情，7~10天的抗菌药物疗程即已足够。 11、建议以下患者适于较长疗程：临床反应缓慢、感染病灶无法引流、金黄色葡萄球菌血症、某些真菌和病毒感染、或有免疫缺陷者。 12、建议某些患者适于更短疗程，尤其是腹腔或尿道脓毒症、有效控制感染源后临床表现迅速缓解，以及非解剖复杂性肾盂肾炎的患者。 13、推荐对脓毒症和感染性休克患者每日评估有无抗菌药物治疗降阶梯的可能。 14、建议测定降钙素原水平用以指导缩短抗菌药物疗程。 15、对最初怀疑感染而随后临床证据不足的患者，建议以PCT水平指导经验性抗生素的停药。 E.感染源控制 1、推荐对脓毒症或感染性休克患者，应尽快确定或排除需紧急控制的感染源解剖诊断；只要在医疗和操作上可行，应在明确诊断后尽快实施必要的感染源控制措施。 2、若血管内通路设备是脓毒症或感染性休克的可能原因，应在建立新的通路后及时去除。 F.液体治疗 1、当血流动力学持续改善需决定是否持续输液时，推荐先进行容量负荷试验。 2、对脓毒症和感染性休克患者初始复苏及后续血容量补充时，推荐均以晶体液作为首选。 3、建议平衡晶体液或生理盐水均可用于脓毒症或感染性休克患者的液体复苏。 4、脓毒症和感染性休克患者初始复苏及后续血容量补充需大量晶体液输注时，建议加用白蛋白。 5、不推荐将羟乙基淀粉用于脓毒症或感染性休克患者的血容量补充。 6、建议对脓毒症或感染性休克患者复苏时，应用晶体液而非明胶类制剂。 G.血管活性药 1、推荐以去甲肾上腺素作为缩血管药物的首选。 2、建议为达到目标MAP，可在用去甲肾上腺素时加用血管加压素或肾上腺素；或加用血管加压素以减少去甲肾上腺素剂量。 3、建议不用低剂量多巴胺进行肾脏保护。 4、建议对充分液体负荷和缩血管药应用后仍有持续低灌注证据的患者，应用多巴酚丁胺。 5、建议对所有需用缩血管药的患者，有条件时放置动脉导管直接测量血压。 H.皮质醇激素 对充分液体复苏和缩血管药治疗能够恢复血流动力学稳定的感染性休克患者，不建议应用氢化可的松治疗；若不能达到血流动力学稳定，建议静脉应用氢化可的松每日200mg。 I.血液制品 1、若无心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等输血可能减轻损害的病情，推荐成人血红蛋白浓度降至7.0g/dl时才输注红细胞。 2、不推荐应用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血。 3、若无出血或计划进行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血指标异常。 4、建议对以下患者预防性输注血小板：无明显出血但血小板计数10000/mm3，或有出血高风险且血小板计数20000/mm3。存在活动性出血、或进行手术及有创性操作时，应输注血小板达到更高水平。 J.机械通气 1、推荐脓毒症所诱导的ARDS成人患者，目标潮气量为6ml/kg，而