事故调查与分析.pdf

事故调查与分析 国家安全生产监管总局 国家安全生产监察专员 刘云昌 内容概要 一、基本概念 二、相关法律 三、事故分析 四、思考对策 一概念回顾 生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营 活动(包括与生产经营有关的活动) 中突然发生的,伤害人身安全和健 康,或者损坏设备设施,或者造成经 济损失的,导致原生产经营活动(包 括与生产经营活动有关的活动)暂 时中止或永远终止的意外事件。 一概念回顾：生产安全事故 事故特征 普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险 随机性：时间、地点、形式、程度不确定 必然性：危险的客观、绝对存在 复杂性：事故的多因素、多系统关系 突变性：平衡原理 潜伏性：事故结果之前的变化过程 重复性：同类事故的不断发生 规律性：生产力水平和社会发展阶段 一概念回顾：生产安全事故 事故特征 事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用 一概念回顾：生产安全事故 事故原因 从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的 和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入 门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安 全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三 是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不 止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不 严）；五是从业人员方面（操作及管理各层面人 员安全素质低）。 一概念回顾：权力与资源 权力 权力就是一种需要履行责任的“支 配”有关资源的能力。 资源（安全生产） 开展安全生产工作，或进行事故调查等 工作所需的人员、资金、设施、材料、技 术、方法及法律法规等。 一概念回顾：责任 责 任 因没有做好份内的事情(没有履行角色义务) 或没有履行助长义务而应承担的不利后果 或强制性义务。 即：没有做好份内工作而应承担的后果 一概念回顾：玩忽职守 玩忽职守 指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。 一概念回顾：玩忽职守 玩忽职守行为 玩忽职守行为 一概念回顾：责任事故 责任事故 指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造成其他后果。 也可以简单理解为：完全可以避免的事 故，即为责任事故。 一概念回顾：安全生产责任 安全生产责任 安全生产工作一个主体两个方面：企业是生 产安全的责任主体；政府对生产安全负有监 管责任。 重大劳动安全事故罪（刑法第135条） 是指安全生产设施或者安全生产条件不符合 国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成 其他严重后果的行为。 一概念回顾：安全生产责任 其他相关罪名 - 工程重大安全事故罪（第137条） - 国有公司、企业、事业单位人员失 职罪或滥用职权罪（第168条） - 生产销售伪劣产品罪（第140条） - 串通投标罪（第223条）等。 一概念回顾：事故调查 事故调查处理 政府批准、有关部门组成的事故调查组，依 法依规对事故发生的原因展开调查，并依据 事故单位和个人的职责，依照相关法律法规 对相关责任单位及责任人提出处理意见的一 种执法行为。 事故调