非体外循环冠状动脉搭桥病人的麻醉处理.PDFVIP

维普资讯 海南医学 院学报 2002，8(2)：125-128 2期 Jotu-na／ofHainanMedicalCollege 125 非体外循环冠状动脉搭桥病人的麻醉处理 陈新春 ，傅诚章 (南京医科大学第一附属医院麻醉科 ，南京 210029) 关键词 冠状动脉硬化 ；心肌缺血 ；麻醉；外科手术 中图分类号 ：R614．1 文献标识码 ：A 文章编号：1007-1237(2002)02-0125-04 50年代早期 ，冠状动脉搭桥术 问世之后 ，医生 胞增殖 。延及冠状动脉中层 ，使血管壁增厚 ，形成 就尝试在心脏跳动下完成冠状动脉 内膜切除术 ， 粥样斑块 ，引起管腔部分或全部阻塞 ，或者弥漫性 内乳动脉、大隐静脉旁路移植术 ；Sabisdon1962年 狭窄 ，导致心肌供血不足及心绞痛 的发生 ，如斑块 首先在心脏跳动下完成用静脉作右冠状动脉一升 表面溃疡形成 ；内膜受损坏 ，血小板聚集 ，并释放 主动脉旁路移植术 ，1964年 DeBakey在美 国[11、 强有力的血管收缩物质血栓素 Az，使血管收缩 ，血 Kolesov在前苏联2[1分别完成用静脉 、内乳动脉作 栓形成 ，在其他血管活性物质的作用和神经体液 左前 降支的旁路移植术。近年来重新兴起非体外 因素影响下 ，可发生硬化斑块下方撕裂 ，突然 出 循环 下 冠 脉搭 桥术 (off-pump coronary artery 血 ，形成血肿使狭窄加重，以上原 因可引起患者不 bypassgrafting OPCABG)t3．4J,主要 由于：①快车道 稳定性心绞痛 ，甚至急性心肌梗塞。冠状动脉硬化 心脏外科的兴起 ，使心脏手术创伤更小 ，手术过程 常侵人多支血管，通常病变在主要冠状动脉近端 ， 更简单化 ，医疗费用低。 ②尽管冠状动脉成形术 多见于分叉部位 ，可发生在左主干 、前降支 ，对角 (PTCA)具有创伤小的特点 ，但术后再狭 窄发生 支和右冠状动脉及回旋支 ，走行于心肌 内的冠状 率较高 (30％-60％)，并约 30％的患者在 3个月 动脉不易发生病变 ，病变也可能很广泛 ，累及远端 内尚需再次接受介入或手术治疗5[1。③虽体外循环 动脉 ，以致无法手术治疗 。 技术 已 日臻完善且相 当安全 ，但非生理状态下的 2 冠状动脉造影 体外循环，对人体产生有害的物理及生理生化的变 冠状动脉造影可以确定病变的部位及其严重 化 ，甚至产生一些较严重的并发症 ，有时甚至是致 程度 以及病变远端的血管情况 。病变引起血管腔 命 的6[。。。据文献报道 ，具有较多冠状动脉搭桥术 狭 窄的程度以血管截面积作为指标较精确 ，血管 (CABG)的危险因素的患者接受非体外循环下的 直径减少 5O％，相当于截面积减少 75％，直径减 CABG，也 并 不 增 加 术 后 早 期 死 亡 率 (1％～ 少 75％，则截面积减少相 当于 94％。冠状动脉被 3．1％)，甚至比同类患者在体外循环下进行 CABG 堵塞范围越广 ，对供氧耗氧不平衡的耐受力就越 死亡率还低 ，而且其主要术后并发症也少s[l；术前 差 ，左冠状动脉供给左室的大部分血运 ，如左冠状 左室功能低下者 ，术后低心排综合征的发生率 明 动脉主干(LM)堵塞将使左室大部分心肌处于缺血 显降低 ，这与术 中心肌得到了持续供血有关 。目 状态 ，麻醉时应更小心地处理好供氧与耗氧之 间 前 ，我 国冠心病发病率虽不及欧美 ，但我 国人 口为 的平衡 ；最危险的是多支病变 ，如右冠状动脉近端 欧美各国数倍 ，估计需要进行这类手术 的病人必 完全堵塞加上左冠状动脉主干高度狭窄 。另一种 将增多 ，但是 ，由于手术需在心脏不停跳情况 下进 很危险的是左冠状动脉的两个主要分支 (前降支 行 ，术中失去体外循环的支持 ，不仅手术难度增 LDA、左回旋支 LCX)的近心端高度阻塞。约 10％ 大 ，而且对麻醉有很高的要求 。 病人的LCX提供一支或多支后 降支 ，上述多支病 1 病理生理变化 变 ，风险无疑增大；90％人群房室结血运 由右冠状 冠状动脉粥样硬化 ，主要病变为