实习医生医疗文书书写指导 王昌明.pdfVIP

实习医师医疗文书书写指导 主编 王昌明 曾锦荣 参编 李国坚 杨丽莎 杨燕伟 莫碧文 周 燕 陈军宁 秦小云 张显岚 王绩英 张天禹 蒋述科 陈梅唏 刘开祥 骆卉妍 黄文新 叶曼琪 高 东 林文远 任 格 周玉翔 序 言 医疗文书是伴随着临床诊治过程而产生的，它是疾病发展、转归和 医疗行为全过程的宝贵记录。实事求是和科学的思维是书写医疗文书 的基本原则。一份完整、真实、系统的医疗文书是临床医师进行准确诊 断和有效治疗的重要依据，它不仅可以为临床医学研究积累丰富的原 始资料，而且为医疗行政法规的实施提供客观依据。从某种意义上来 说，医疗文书是一面镜子，它的质量可以反映临床医师的临床思维状 态、学术水平、分析和解决问题的能力以及职业责任心和医德医风。 “万丈高楼平地起”，青年医师和实习医师要扎实练好书写医疗文 书的基本功。 何水淋 年 月 2001 3 前 言 医疗文书的书写，是临床医师、实习医师必须掌握的一项基本功和 应尽的职责。实习医师在接触临床时最初面临的问题是医疗文书的规 范化书写，为临床医师、实习医师提供一本内容全面、查找方便的医疗 文书书写的指导书是临床工作的需要。因此本书的出版显得尤其必 要。 本书在总结和参考以往病历书写的基础上，为适应医学院校本科 五年制临床教学以及医院质量管理的需要而编写的，注重标准、规范， 减少以往医疗文书书写的繁琐、重复、标准不统一、缺乏科学性、完整性 等现象，为提高诊疗质量，强化安全意识和规范医疗管理起到了积极的 促进作用。 在本书的编写过程中，得到桂林医学院教务处、临床医学系和桂林 医学院附属医院病案管理科有关领导和同志们的大力支持。在此，我 们特向所有参与、支持本书编写出版的单位、领导和同志们表示深深的 谢意。 本书由于编写时间短，不妥之处在所难免，衷心地希望广大师生、 临床工作者在使用中提出宝贵的意见。 编 者 年 月 2001 3 目 录 1 目 录 ……………………………………………………第一章 病历书写） （1 一、病历书写的基本原则和要求………………………… ） （1 ………………………………二、完整病历的内容与要求） （4 ……………………………………三、完整病历的格式 ） （14 ………………………………………四、完整病历示例 ） （18 …………………………………………………第二章 住院病历 ）