自体动静脉内瘘失功原因分析贺丹1陈利群2#1重庆医科大学2016级.DOCVIP

自体动静脉内瘘失功原因分析 贺丹1 陈利群2# （1重庆医科大学2016级研究生 重庆400016；2重庆医科大学附属第一医院肾脏内科 重庆400016） 关键词：血液透析；自体动静脉内瘘；失功；综述 中图分类号：R619.2 文献标识码：A 对于血液透析患者，血管通路是保障血液透析（Hemodialysis，HD）顺利进行的前提条件。现在常用的血液透析循环通路有留置静脉导管（包括临时性、长期性）、人造血管（Arteriovenous Grafts，AVG）、自体动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula，AVF）三种类型[1]。现阶段从使用寿命、内瘘流量、并发症及操作便利性等方面考虑，由桡动脉和前臂静脉连接组成的自体动静脉内瘘是临床最为推荐的术式[2]。血管通路丧失功能（以下简称失功）一直是临床工作中血透医护人员关注的问题。AVF失功指各种原因引起内瘘狭窄或闭塞，血流量下降或消失，导致透析不充分甚至不能进行透析。近年来临床总结出以以下几个方面来判断AVF失功：（1）视：内瘘充盈不良；（2）触：血管上方不能触及震颤；（3）听：血流杂音微弱甚至消失；（4）流量＜500 ml/min[3]。在临床上AVF失功按照时间可以分为早期失功和远期失功。现通过结合文献将AVF早期失功及远期失功的原因分析综述如下。旨在总结AVF失功时期对应的影响因素，希望对血透患者及医务人员尽早预防AVF失功有所帮助。 1 早期AVF失功原因分析 AVF早期失功即患者内瘘手术后（12周内）不能成熟以适应首次血液透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足[3]。 1.1 糖尿病 众所周知，糖尿病是各种心脑血管疾病的高危因素，高血糖与血管损害之间的联系不可置否。有报道与非糖尿病透析病人比，糖尿病透析病人AVF早期失功率上升了2.9倍[4]。糖尿病患者自身血管条件差，常常合并大范围的动脉粥样硬化，长时间血糖升高或糖基化产物等，可使内分泌功能紊乱，导致血管内皮细胞功能障碍、血管内膜基质过氧化物过度沉积、血小板活性增强、组织缺氧、血管结构重建，从而使得内瘘狭窄或闭塞[5]。糖尿病患者往往外周血管疾病的发生率也较高。 1.2 血压水平 低血压会减少血液流动，增加血小板、凝血因子和内皮细胞之间的接触时间，从而增加血栓形成的机会[6]。外周血管的弹性形成了血管的舒张压，透析患者舒张压降低是血管弹性欠佳的表现，容易合并AVF成熟障碍[7]。与此对应，高血压常伴随动脉粥样硬化，降低其可膨胀性和血管顺应性，从而加速AVF失功[8]。 1.3 感染 早期AVF术后组织暴露、与外部环境接触，非常容易合并继发感染。而人体发生感染时机体免疫功能降低，若出现术后AVF局部感染，炎症因子升高、氧化应激、纤维细胞生长因子和血小板生长因子的激活等共同作用，使血管内皮细胞功能紊乱，血管收缩及舒张功能障碍，最终导致血管腔的狭窄和血流量骤然降低，引起AVF失功[1]。 1.4 临时导管通路 研究表明留置临时导管通路是影响早期内瘘失功的独立危险因素。长时间使用导管透析，会导致感染、血栓、中心静脉狭窄等通路相关的并发症增多，使血流速度下降，影响血液透析质量，同时可阻碍置管侧肢体长期动静脉内瘘的成熟，因而增加血透病人的疾病发病风险及死亡风险[9]。 1.5 血管管径 血管管径因素也是决定AVF能否成熟的原因，手术前的动脉直径与手术后的血栓形成和术后1周的血栓形成率成反比[10]。内瘘吻合术时，如果血管管径不理想，会给手术操作造成困难，可能使动静脉内膜之间对合不佳、吻合口狭窄，短期内即发生AVF失功。Bashar等[11]综合最新文献发现静脉管径＜2.5 mm时，特别是当使用止血带后测得静脉管径仍细小时，即存在术后AVF成熟障碍可能。静脉管径是影响AVF早期通畅率的独立危险因素。 1.6 性别因素 与男性相比，女性更易发生AVF早期预后不良[8]。这可能与女性性别因素决定女性患者一般血管管径较小、血管受损时血小板聚集较差以及当血流量增加、血压升高时血管扩张能力较弱等有关。 1.7 外科技术 AVF早期失功的关键是手术本身，操作者的熟练程度、对吻合口区域的正确认识等与AVF的成败直接相关[12]。如吻合口动脉端狭窄会导致AVF成熟时间过长，手术缝合不当可能是导致该类狭窄的原因。所以，术前要对患者进行全面评价，充分了解患者的病史和体征，由富有经验的医师施行手术，特别是对于一些血管解剖复杂的患者，熟练的外科技术是内瘘成功的保障。 2 远期动静脉内瘘失功原因分析 远期AVF失功则是指AVF成熟后，如血栓形成、管腔狭窄或堵塞等原因，引起内瘘血流量