外检测机构进入本承接检测业务备案表.DOCVIP

PAGE PAGE 5 附件4 省外检测机构进入本省承接业务 备 案 表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 浙江省建设厅制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、备案机构应如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、备案时需要提供的材料： 1）、《省外检测机构进入本省承接检测业务备案表》（见附件3）一式三份 2）、含预备在本省从事检测活动专项资质的所在地省级建设行政主管部门颁发的检测资质证书及机构营业执照（原件及复印件）； 3）、与在本省从事检测活动范围相对应的计量认证证书原件及复印件； 4）、进入本省从事检测活动的组织机构负责人、质量负责人、技术负责人及技术人员任职文件、学历证书、职称证书、身份证等的原件和复印件及其个人工作简历及相关证明材料，检测技术人员名册及相应劳动合同、社会保险证明、身份证、学历证书、执业资格证书、岗位证书原件及复印件； 5）进入本省从事检测活动的组织机构为保证检测质量而制定的有关管理文件。 五、表四、六、七按照所申请的专资质项目每项填写一张，按照所申请的资质项目每项填写一张，并按《浙江省建设工程质量检测机构资质标准》的顺序装订。 六、本表可在浙江省建设信息港（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 七、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明： 1、本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质， 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 2、如获准备案，在今后承接业务过程中，严格遵守有关法律法规和技术标准，诚信经营，规范管理。如发生违法违规行为，愿意自行退出本省市场。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、检测机构及进入本省组织基本情况 机构名称 设立时间 机构地址及网址 联系电话、传真及电子邮箱 Tel Fax E-mail 邮政编码 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 资质证书编号 发证机关 计量认证 证书号 发证机关 进入本省组织办公地址及电话 （进入本省）织负责人 职务 职称 （进入本省组织）技术负责人 职务 职称 （进入本省）组织人员状况 组织人员总数 人 外聘人员 人 持证上岗人数 人 技术人员总数 人 高级职称 人 中级职称 人 携带的仪器设备总台（套）数 申请备案的检测业务范围 拟从事的检测内容 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 备 注 三、进入本省组织负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 像 片 职 务 职 称 所学专业 何时从何校毕业(按最高学历填写) 学 位 身份证号 从事检测工作年限 联系电话 单位： 手机 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始填写 PAGE PAGE 6 四、进入本省组织的技术负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 像 片 职 务 职 称 所学专业 何时从何校毕业(按最高学历填写) 学 位 所负责专项 身份证号 从事检测工作年限 联系电话 单位： 手机 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始填写 PAGE PAGE 9 五、拟在本省承接检测业务的类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况