低血容量性休克与复苏ppt课件.pptVIP

心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,其出现常先于血压下降。但心率增快程度不能反映血容量丢失多少和休克严重程度 血压变化需要严密地动态监测,休克初期由于代偿性血管收缩,血压可能保持或接近正常 尿量是反映肾脏灌注的较好指标,但只能间接反映循环状态。 血流动力学监测 动脉压:一般来讲,有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5～20 mmHg 。低血容量休克时,由于外周血管阻力增加,NIBP 测压误差较大,IBP 测压比较可靠,可用于连续监测血压及其变化 中心静脉压（CVP ）和肺动脉楔压（PAWP）:用于监测容量状态和指导补液,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗,并有助于指导对已知或怀疑存在心力衰竭休克患者的液体治疗,防止输液过多导致肺水肿 PAWP反映左心房平均压,正常值为8～12 mmHg,大于18 mmHg 提示肺淤血及左心功能不全 CVP是胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能,正常值为6～12cmH2O。影响CVP 的因素很多,如气胸、胸腔积液及正压通气等均可使CVP 升高。在低血容量休克合并右心衰竭时,CVP 升高往往掩盖了低血容量,使低血压难以纠正 左心衰竭时,轻微过量补液时CVP 增加不明显,PAWP 则明显增加 补液试验：等渗盐水250ml，5-10分钟内滴入，如血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全 CO 和SV:休克时,心排出量(CO)和每搏输出量(SV)不同程度降低。连续监测CO 和SV 有助于动态判断容量复苏的临床效果和心功能状态 在复苏评估中应该对各项指标进行综合判断,单一指标并不能完全反映患者的循环功能 氧代谢监测 休克氧代谢障碍概念的提出是近年来对休克认识的重大进展。氧代谢监测的发展改变了休克的评估方式,同时使休克的治疗从以往狭义的调整血流动力学指标转向调控氧代谢状态 氧代谢监测指标包括全身灌注指标及局部组织灌注指标 全身灌注指标包括氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等 局部组织灌注指标包括胃黏膜内pH 值(pHi)和胃黏膜内CO2 分压(PgCO2)等 脉搏氧饱和度(SPO2): 主要反映氧合状态,可在一定程度上反映组织灌注状态。低血容量休克患者常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或使用血管活性药物的情况,误差较大 DO2 和SVO2: 可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义。大量研究证,SVO2 是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。并且感染性休克液体复苏的终点要维持SVO270% 但DO2 和SVO2 对低血容量休克液体复苏的指导价值尚缺乏有力的循证证据。 动脉血乳酸: 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常先于其他休克征象。动脉血乳酸持续动态监测对早期诊断休克,判定组织缺氧情况,指导液体复苏及评估预后有重要意义 血乳酸正常值为1～2 mmol/L 以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏指数及DO2 更有优势。有研究显示,血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者预后不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。 pHi 和PgCO2: 能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害,同时能够反映全身组织的氧合状态,对评价胃肠道黏膜内代谢情况,评估复苏效果有一定价值 已有研究证实PgCO2 比pHi更可靠，当胃黏膜缺血时, PgCO2 PaCO2 , P ( g - a) CO2 差别大小与缺血程度有关。PgCO2 正常值 615kPa, P ( g - a) CO2 正常值115kPa, PgCO2 或P ( g - a) CO2 值越大,表示缺血越严重 低血容量休克的治疗一：止血 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施 对于出血部位明确、存在活动性失血的休克患者,应尽快手术或介入止血 对于出血部位不明确、存在活动性失血的患者,应迅速利用包括超声和CT 在内的各种必要手段来查找病因 低血容量休克的治疗二：液体复苏 在纠正病因的同时必须进行液体复苏,可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 和胶体溶液(如白蛋白和羟乙基淀粉) 目前,尚无足够证据表明晶体溶液与胶体溶液用于低血容量休克液体复苏的疗效和安全性有明显差异 近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)和白蛋白对腹部手术患者预后的影响,结果显示,在降低术后并发症发生率及安全性方面,HES 130/0.4 与白蛋白疗效一致,在药物经济学方面,HES 130/0.4 优于白蛋白 由