三级综合医院评审相关法规与标准解读ppt课件.ppt

举例、关于医疗制度落实（如危急值报告制度） 制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果） 每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。 职能部门监管、原因分析、及时修订、提出整改措施、实证证明监管取得成效 特点之十二： 注重软件管理；3看2问1考试： 看现场、看流程、看材料； 问病人、问工作人员， 考三基和法律法规。 唯一强调的硬件是信息化管理：第7章内容、统计指标 特点之十三：评审结果的应用： 甲等、乙等和不合格； 整改后再次评审结论最高是乙等； 最好一次性通过； 结论仅适用4年，动态管理，四年后需重新评审，不存在复审； 存在问题 1、门槛设定与专科技术水平问题 2、评等与评级问题，区域规划的落实 3、执业变更重新评审问题，如床位数的变动、学科设置变动、牙椅增添等； 4、省级相关标准问题，如医院设置（规模、人员、设备、学科等）符合省级卫生行政部门要求等； 5、跨组追踪检查问题； 6、DRGS问题； 7、不定期评价问题； 8、内容重复和交叉的问题； 9、其他问题，如年手术例次、手术死亡例次、非计划手术例次、手术并发症例次、术后感染例次等统计。 10、卫生行政部门不定期监管问题： 各医院监管频次和内容不等； 监管缺乏量化评分； 评价方式为ABCDE，和现场评价不对应； 现场评价达到三甲、三乙标准在表格中已规定； 医院多部门监管的意见汇总问题。 四、我省医院评审工作安排与特点 1、评审组织 三级医院由卫生厅组织评审，卫生部备案并抽查复核 二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查； 卫生厅成立了领导组、专家库 拟分批进行培训 2、检查人员分组及其组成 医院管理组：综合和管理、医德医风管理、财务管理、总务管理、信息设备管理 临床组：内科2人、外科人、医疗管理1人 护理，2人； 医院感染管理，2人； 医技组：药事、检验、影像、输血、病理、营养 卫生部检查分组： 医院综合管理组 医疗质量管理组（含医技和院感） 护理质量管理组 信息设备管理组 追踪检查组（跨组追踪） 3、每个组的检查内容 管理组：第一章第1—6节、第二章第5节、第6章1—11节； 临床组：第二章1—4节和6—8节、第三章1—3节和第6、9、10节；第四章第1—13节和第20、21、23、24、26、节； 护理组：第2章第7、8节、第5章1—5节； 院感组：第2章第4节、第四章第19节； 医技组：第2章第5节、第4章第14—18节和第22、25节 4、省卫生厅基本检查方法 文字材料 现场查看 现场访谈 病历检查 基本知识考核 追踪检查 统计资料 5、检查原则 与卫生部标准对接，内容只增不减，要求只高不低，如必备基数项目、笔试等； 结合我省实际：如评等与评级相结合； 每一款必查； 按照原来检查分工，仍然分成5个组。卫生部分成医疗管理组、综合管理组、护理管理组、信息设备组与追踪检查组。 追踪检查仅限于本组追踪。 6、检查时间 共3天。 第1天上午：先集中听取汇报，然后开始分组检查（包括笔试）； 第1天下午到第3天上午，分组检查； 第3天下午，集中评分，并卷写检查总结； 不进行现场反馈。 五、几项重点工作 关于住院超过30天病人管理 1、有相关管理制度，科室按照制度执行 2、职能部门可随时动态观察此类病人 3、科室住院小结、上报记录（原因分析、采取措施，转轨等） 4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会诊、措施是否可行，进行全院原因分析 5、取得成效：月、季度、年数量变化曲线 关于不良事件上报管理 1、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式） 2、实地查看并追踪制度中要求内容（网络上报是重点） 3、追踪科室材料中其他记录是否有漏报 4、职能部门对此监管记录及分析 5、有通过个案分析找出系统存在问题而采取措施或制定管理办法的实证证明（即运用管理工具的案例）如：住院病人急诊检查 6、形成关于不良事件的长效管理机制 关于单病种、临床路径管理 有方案、相关管理制度，开展病种数量、例数、入组率、完成率等符合卫生行政部门要求（最好有电子表单） 科室严格按照临床路径表单执行（查看上架、运行病历） 查看科室对单病种、临床路径自查、自纠记录 查看监管部门监管记录、科室对监管的反馈 科室及监管部门对取得成效的汇总分析等 临床路径病历要求（科室—现场查看） 1、医嘱遵循路径表单内容（护理、饮食、药物、检查项目） 问题：表单勾选有漏项，医嘱与表单不符无解释记录 2、病程记录要有：表明入路径告知，病人或家属表示理解和同意 问题