输尿管结石PPTppt课件.ppt

Company Logo Company Logo 防止结石移位的方法 输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。在碎石过程中，常见结石上移，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位。为了防止结石上移，可以采用以下方法。 ①锥型导丝（Stone cone） ②阻石网篮（Ntrap） ③多层折叠阻石膜（PercSys Accordion） ④利多卡因凝胶 ⑤套石篮（stone retrieval basket） ⑥近端气囊（Passport Balloon） ⑦真空负压吸引装置 ⑧头高臀低位 Company Logo 经皮肾镜取石术（PNL） 绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。在2014版《尿石症诊断治疗指南》里，除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL。 Company Logo 输尿管结石PNL治疗的适应证 输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。 SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石,包括尿流改道患者。 结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。 合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。 Company Logo 输尿管结石PNL治疗的禁忌症 未纠正的全身出血性疾病。 严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。 未控制的糖尿病或高血压病。 结石近端输尿管扭曲严重者。 服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。 输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，由于输尿管细长，内镜的选择一般为输尿管镜，因此输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。 Company Logo PNL治疗的手术步骤 逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。 输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高，有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100%，尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL，或者URL。 Company Logo 腹腔镜和开放手术(1) 大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效，开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与开放手术适应症相同，如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术。国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。 ⑴适应证 ①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。 ②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。 ③直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。 ⑵禁忌症 ①未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。 ②严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。 ③未控制的糖尿病和高血压。 ④合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。 Company Logo 腹腔镜和开放手术(2) ⑶手术途径的选择： ①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径，经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段输尿管结石。 ②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。 ⑷合并症及其处理 ①尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长，应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置。如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致，应尽快施行尿液引流。 ②输尿管狭窄：术后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。 ③出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤，认真止血。 Company Logo 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗 妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石的发