胸痛的鉴别诊断-总医院ppt课件.ppt

* 急性胃炎/溃疡病 临床上表现为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等症状，局部可有压痛 心电图及心肌标记物无特殊改变 * 胸壁疾病引起的胸痛 肋软骨炎：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有压痛，有时局部可有小的肿胀、隆起。心电图无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效 肋间神经痛：沿肋间神经分布的尖锐的疼痛，可有局部压痛。肿瘤压迫引起的肋间神经痛为剧烈的持续性疼痛，局部可有肿瘤表现。心电图无特殊表现 带状疱疹：疼痛异常剧烈，在皮肤疱疹出现之前，常易被怀疑为心绞痛或心肌梗死。但是心电图和心肌标记物均正常。数天后，皮疹出现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相互融合 * 精神心理疾病引起的胸痛 临床表现：不典型的心前区疼痛或不适，伴有心悸、失眠及精神不振、抑郁或焦虑。部分患者有精神或生活压力大而诱发。体力活动可使疼痛减轻或消失。硝酸甘油不能使之明确缓解 心电图可正常或有轻度ST-T改变。诊断不能确定时可考虑作作CTA * 胸痛鉴别诊断的临床思路 要分析胸痛的部位、性质、对硝酸甘油的反应，患者的一般情况（血压、呼吸、脉搏等），结合心电图、心肌标记物等尽快作出初步鉴别 首先尽快对致命性疾病作出鉴别（如急性心肌梗死、主动脉夹层、气胸、大面积肺动脉栓塞等）；不要首先考虑非致命性疾病，或功能性疾病 尽快对有治疗矛盾的疾病作出鉴别（如急性心肌梗死和主动脉夹层） 临床思路要宽一些，不要漏掉其他系统疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系统、消化系统疾病等）。特别是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能 * 胸痛鉴别中的辅助检查 心电图可以帮助确定是否缺血性胸痛？是否心肌梗死？是否大面积急性肺动脉栓塞？因此可以作为筛选性检查。胸痛患者进入急诊室后10分钟内应常规作一份18导心电图 * 胸痛鉴别中的辅助检查 急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心电图改变，即可诊断心肌梗死，而不必等待心肌标记物阳性结果出现才诊断，以免延误急性心肌梗死的早期治疗。胸痛而心电图改变不典型的患者，急性心肌梗死的诊断可能需要依赖心肌标记物结果 * 胸痛鉴别中的辅助检查 X线胸片有助于鉴别气胸、主动脉夹层、肺部疾病等。 超声心动图有助于鉴别心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心肌病、瓣膜病等；对心功能评价也有重要价值。 CT有助于鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞、肺部疾病等。 血气分析有助于鉴别肺动脉栓塞。 * 谢谢 * 胸痛鉴别中的辅助检查 X线胸片有助于鉴别气胸、主动脉夹层、肺部疾病等。 超声心动图有助于鉴别心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心肌病、瓣膜病等；对心功能评价也有重要价值。 CT有助于鉴别主动脉夹层、肺动脉栓塞、肺部疾病等。 血气分析有助于鉴别肺动脉栓塞 胸痛的鉴别诊断 天津医科大学总医院 边波 * * 胸部的解剖 胸部的器官和组织 胸廓（皮肤、肋间肌肉、肋骨及肋软骨、胸椎、脊髓、肋间神经、胸膜等） 心脏及心包膜、主动脉、肺脏（肺泡、支气管及气管） 食管、纵隔及交感神经、迷走神经等 胸部的器官和组织的疾病均可引起胸痛 * 胸痛的特点 急性胸痛是急诊内科最常见的表现，以急性胸痛为主诉的病人约占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％ 急性胸痛的病因繁多，轻重不一。ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病可致死；轻症如心脏神经官能症可不予处理 * 心血管疾病引起的胸痛 * 心血管疾病引起的胸痛 包括：冠心病心绞痛、急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病 * 心绞痛 胸痛特点：发作性胸痛，一般劳力诱发，胸骨后压迫紧缩感，可向颈部、咽喉、下颌、上腹部、左肩或左臂内侧放射，一般持续数分钟至十几分钟，停止活动或含服硝酸甘油可缓解 心电图：心绞痛发作时可有ST-T改变，可有一过性心律失常 心肌标记物阴性 发作间歇可作负荷心电图、动态心电图、SPECT CTA、冠脉造影等可以明确诊断 * 不稳定性心绞痛 胸痛特点：类似稳定性心绞痛，只是程度较重、持续时间更长 心电图ST-T改变 心肌标记物阴性或仅轻度增高 * 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 胸痛特点：类似稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛，呈持续性，硝酸甘油不能使之缓解；可伴有心功能不全或血流动力学改变 心电图缺血性ST段压低、T波改变，可伴心律失常 心肌标记物CK-MB、MYO、cTnT、cTnI等增高 * ST抬高心肌梗死（STEMI） 胸痛特点：呈持续性，程度更严重，可伴濒死感，可伴心衰或低血压；有些患者可表现为上腹部疼痛，或伴恶心、呕吐。心脏听诊可有第一心音低钝、第三心音、奔马律、心尖部收缩期杂音等。可伴有心衰、休克、严重心律失常等 心电图：ST段弓背向上性抬高、随时间有ST-T演变、坏死性Q波，极早期可有