胸痛急诊思维与处理ppt课件.pptVIP

Thank you！ 图1 8/11急诊时ECG 不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显 变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围 图2 住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1 r波减低，V2-3 出现QS波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高 图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现QS波，V4 qrs，V1-4冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。 图4 4天后(20/11)复查心电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失，T波低平，与入院时图形近似 图5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形 心肌损伤标记物--意义与应用 ACS早期诊断评估： 有ACS相关症状的患者都应进行生化标记物检测, cTnI/T用于MI诊断; 若不能检测cTn, 可用CK-MB mass检测来替代。 CK、CK-MB活性、SGOT、LDH不再作为诊断MI的标志物(III)。 症状发作6h以内的患者，除cTn外，还应检测早期坏死标志物--肌红蛋白是最常用 (IIb)。 心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的ST段抬高, 不应等待生化标志物的结果, 以免造成诊断和治疗的延误（III）。 ？？ 心肌损伤标记物--意义与应用 评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。 溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移, 标志再灌注。 在发病早期cTn水平增高阶段, CK-MB是检测有无再梗死的标记物。 对ACS进行早期危险分层：若cTn最高水平超过正常参考人群数值的第99百分位数, 提示死亡及再发缺血事件的风险增加。 NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5 心血管标记物--联合应用 一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会有不同的异常变化，例如AMI时 --起病2h左右，Myo、HFABP即可升高，持续24h； --起病3-4h， cTn可升高， 持续约1-2w。 --起病4-6h，CK-MB可升高，持续48-72h。 在难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检测可能有失客观，若联合测定Myo、 CK-MB、cTn提高检出率，避免漏诊与误诊。 心血管标记物--联合应用 一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后发生异常变化，例如 --AMI时，cTn增高；BNP分泌增加；CRP增高。 --HF时，BNP增高，cTn也可增高。 联合测定cTn和BNP/NT-proBNP --是评价心力衰竭患者预后的有效指标 --也是评价AMI预后的良好指标；血浆BNP/NT-proBNP浓度与AMI的死亡率是相关的。 心血管标记物--联合应用 BNP联合cTnI对充血性心力衰竭近期预后的评估价值? --BNP(pg/ml)、cTnI(ng/ml)与不良心脏事件 BNP?500 BNP＜500 cTnI?0.05 cTnI＜0.05 BNP?500+cTnI?0.05 住院期间 不良心脏事件[例（%）] 16/62(25.6) 2/17(11.8) 7/18(38.9) 11/61(18.0) 6/15(40.0) 心源性死亡[例（%）] 5/62(8.1) 1/17(5.9) 3/18(16.7) 3/61(4.9) 3/15(20.0) 随访期间 再住院[例（%）] 7/22(31.8) 7/51(13.7) 4/10(40.0) 10/63(15.9) 3/8(37.5) 心源性死亡[例（%）] 2/22(9.1) 2/51(3.9) 2/10(20.0) 2/63(3.2) 2/8(25.0) 张新超, 全锦花, 温伟. 中国急救医学，2008,28(9):777-780 凝血与纤溶标记物 D-二聚体(D-dimer)是交朕纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。 机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动→D-dimer升高，如AMI、脑梗死、肺栓塞、急性主动脉夹层、静脉血栓形成、DIC等。 大量研究也已证实，D-dimer应用于排除深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的阴性诊断