脓毒症早期识别与规范化治疗ppt课件.ppt

常用的感染标记物 C反应蛋白(CRP)检 降钙素原(PCT)：可用于鉴别细菌感染导致的严重脓毒症，并指导抗菌药物的应用，但在某些非感染情况下(如创伤、重大手术、心脏手术等)也可能升高，可动态监测有助于鉴别感染。 髓系细胞触发受体-1(TREM-1)：是新近发现的炎症指标，选择性表达于中性粒细胞、CD14+单核/巨噬细胞上，研究表明可用于细菌或真菌所致的肺部感染 目前尚无单一生物标记物能明确早期识别脓毒症，联合多种生物标记物来提高敏感度及特异度是将来研究的方向 通过临床表现及相关检查结果，对脓毒症有了初步评判 临床表现SIRS+感染源 早期判断需要通过PIRO系统、预警评分系统或跟踪触发系统（TTS）等进行早期预警。 规范化治疗--集束化治疗 复苏集束化方案 脓毒性休克集束化方案 复苏液体的选择 目前有大样本RCT研究显示羟乙基淀粉(HES)与肾功能恶化、需要透析的风险升高相关 2012年指南建议早期液体复苏首选晶体液。 推荐将白蛋白纳入严重脓毒症的液体复苏 初期复苏的目标 复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） 10.87-16.31 cmH2O 液体治疗 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT 液体治疗 EGDT分步进行 第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸 第2步：中心静脉插管、动脉插管 第3步：镇静 第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg 机械通气和心室顺应性降低的患者、腹高压和心室舒张功能障碍患者，推荐 CVP 12-15 mmHg 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 ～40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正 液体治疗 EGDT分步进行 第 5步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP≥ 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP≥65 mmHg，同时继续补液直到CVP达标 第6步：输注浓缩红细胞使 Hct≥ 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20μg·kg-1 ·min-1 )以达到复苏目标(推荐级别：2C) 适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 8～12 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65% 血管活性药物 去甲肾上腺素成为唯一的一线用药，多巴胺正式“淡出”一线。只对心律失常风险小、存在低心排或慢心率的患者使用 严重脓毒症和脓毒性休克继发的心功能障碍继续受到高度关注，多巴酚丁胺的应用指征被进一步明确为心脏充盈压升高并低心排或血容量充足和MAP达标时仍有低灌注征象 血管加压素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作为去甲肾上腺素的联合用药或后续替代。 去甲肾上腺素(NE) 既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭．该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭 目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道 近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能 去甲肾上腺素(NE) 药理作用: 强兴奋?受体，弱兴奋?受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：2~20ug/min (up to 200) 应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏! SVRI:外周阻力指数 血糖控制 血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关 目标血糖为≤10 mmol/L，治疗起始每1～2 h监测血糖，稳定后每4 h监测， 强调毛细血管血糖值可能高于动脉血或血浆血糖值，出现低血糖时尤需警惕 糖皮质激素 糖皮质激素的使用更加谨慎 1、脓毒症休克患者经充分液体复苏