病室报告的书写护理相关文件的书写.PPT

6.手术、分娩、转科医嘱的处理 手术、分娩、转科后由医生重开医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划以横线，表示停止以上所有医嘱（按停止医嘱处理相应执行单），并在红线下用红笔写上“手术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转科后医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名，护士按新开医嘱处理方法处理 第二节 护理相关文件的书写 （四）医嘱的处理原则和注意事项 ◆先急后缓：处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。 ◆ 先临时，后长期：先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。 ◆ 先执行，后转抄：即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。 第二节 护理相关文件的书写 医嘱处理的注意事项 ◆ 医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱（除抢救病人外） ◆ 抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 第二节 护理相关文件的书写 ◆ 严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 ◆ 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 重庆市护士学校 重庆市护士学校 病案管理与护理相关文件记录 技能目标： 情感目标： 知识目标： 本 章 节 学 习 目 标 : 掌握病案的原则、病案排列顺序，护理病案的书写。 管理、书写医疗文件时严肃认真，实事求是，一丝 不苟。 熟练掌握体温单的绘制与填写。学会医嘱的处理， 病室报告的书写。 第二节 护理相关文件的书写 一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅。 （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 第二节 护理相关文件的书写 (二)体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝笔（蓝黑色、黑色）填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔（蓝黑色、黑色） 填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 第二节 护理相关文件的书写 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，将第1次手术天数作为分母，第2次手术作为分子，如：1/3 、2/4 术后日数 1 2 1/3 2/4 3/5 4/6 5/7 第二节 护理相关文件的书写  （三）体温、脉搏描记栏 1．体温单40～42℃之间填写 （1）填写内容： 用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 第二节 护理相关文件的书写 （2）填写方法： 纵行填写，如“手术-十时十五分”（书438页表），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 第二节 护理相关文件的书写 （3）患者拒测、外出或请假，用红色墨水笔在40～42℃之间相应日期和时间栏内纵向顶格填写“拒测”“外出”“请假”前后两次体温断开不相连。 第二节 护理相关文件的书写 2.体温曲线的绘制 1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。 第二节 护理相关文件的书写 3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 4）体温不升，于35 ℃线处用蓝笔画“●”并于相邻温度相连，蓝点处向下画箭头 “↓”，长度不超过两小格。 第二节 护理相关文件的书写 1）脉率从40次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。 2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红