胸腔积液的诊断和鉴别诊断---科室讲座ppt课件.ppt

* 胸膜白念珠菌病 临床少见，一般见于病程较长，病情较重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养或胸膜活检发现此菌可确诊。 * 胸膜阿米巴病 临床少见。主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。 阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应，造成胸膜渗液，这种渗液清晰，其不含阿米巴，可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔穿破，则形成巧克力积液。 常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝脓肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。 胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。 * 肺吸虫性胸膜炎 积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可见夏科雷登结晶。 与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵 3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效 夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。 * 恙虫病性胸膜炎 恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外斐氏反应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。 * 恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水， * 恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。 * 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液（malignant） 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤… 中老年多见 原发部位肿瘤症状 血性，量多，增长迅速 CEA20μg/L,LDH500U/L 脱落细胞学检查阳性率？？ * 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。 急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。 * 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 诊断依据： 1.患者有风湿热的临床表现 2.胸膜炎的体征和x线征 3.抗风湿药物治疗有良好效果 4.除外其他原因的胸膜炎 * 结缔组织病与变态反应疾病 二.结缔组织病并发胸膜炎 类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。 混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等 三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 * 其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 》） 3.血胸或血气胸： * 许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂 * 胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。 在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。 超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。 * 当胸腔积液红细胞压积＞50%周围血液红细胞压积时可诊断血胸。 ? 表1 漏出性胸腔积液的病因 液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳糜胸/假性乳糜胸“鱼酱油”样液体阿米巴脓肿破裂 * Light 标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值＞0.6；③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。其准确度可达93%～96%。因为临床诊断本身也存在错误率，所以Light标准不太可能被其他标准所超越。但